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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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文化程度 |
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专业技术职称 |
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政治面貌 |
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基层服务起止时间 |
服务地点 | |||||
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自 我 鉴 定 |
签名： 年 月 日 | |||||
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受 援 单 位 意 见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||
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派出单位意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||
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