护士执业注册申请审核表
姓 名 ：
执业证书编码 ：
填 表 时 间 ： 年 月 日
国家卫生健康委员会监制
填 表 说 明
1. 本表仅供申请护士执业注册使用。
2. 用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。
3. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
4. 学历应当填写护理或者助产专业最高学历。
5. 健康状况填写良好、一般或者有慢性病。
6. 工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
7. 技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。
8. 首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。
9. 首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。
10. 使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。
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姓 |
名 |
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性 别 |
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（照片） | |||
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出生日期 |
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民 族 |
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国 |
籍 |
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健康状况 |
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通过护士执业 |
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是否首次注册 |
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囗是 |
囗否 | |||
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证件类型 |
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证件号码 |
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毕业时间 |
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毕业学校 |
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专 |
业 |
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学 制 |
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学 |
历 |
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学 位 |
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参加工作时间 |
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手机号码 |
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现执业机构 |
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工作电话 |
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单位登记号 |
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邮政编码 |
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行政区划 |
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省（自治区/直辖市） |
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市（地区） |
区（县） | |||
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现工作科室 |
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技术职称 |
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现工作类别 |
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职 |
务 |
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拟执业机构 |
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工作电话 |
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单位登记号 |
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邮政编码 |
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行政区划 |
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省（自治区/直辖市） |
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市（地区） |
区（县） | |||
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拟工作科室 |
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技术职称 |
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拟工作类别 |
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职 |
务 |
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何时何地因何 种原因受过何种奖励或表彰 |
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何时何地因何 种原因受过何种处罚或处分 |
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其他要说明的 问题 |
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个人学习经历（与护理或者助产专业相关） | |||||||||
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开始时间 |
结束时间 |
学校名称 |
专 |
业 |
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学历/学位 | |||
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个人工作经历（与护理或者助产专业相关） | |||||||||
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开始时间 |
结束时间 |
工作单位 |
职 |
务 |
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职 |
称 | |
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申请人签字： |
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年 |
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月 |
日 | |
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（拟）执业机构意见 |
意见：囗同意 囗不同意负责人签字： |
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年 |
印 |
章月 |
日 | |
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注册机关意见 |
意见：囗准予注册 囗准予变更注册囗准予延续注册囗不准予注册
不准予注册理由： |
护士执业证书编号：
印 章 年 月 日 | |||||||
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