2015年成人高考专升本《医学综合》诊断学第1章辅导讲义

　　问诊的概念

　　问诊是通过对患者本人或相关人员的系统询问了解疾病的发生、发展过程，以助于临床医师对疾病作出初步判断的诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有着极大的影响。

　　1.一般项目

　　按住院病历要求，包括以下内容：

　　姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、就诊或入院日期、病史陈述者及呵靠程度等。病史叙述者非本人，则应注意与患者关系。年龄应填写实足年龄。

　　2.主诉

　　3.现病史

　　4.既往史

　　5.系统回顾

　　6.个人史

　　7.婚姻史

　　8.生育史

　　9.家族史

　　主诉、现病史、既往史、个人和家族史的概念及内容

　　一、主诉

　　主诉为病人感受最明显最严重的症状与体征，以及症状自发生到就诊所持续时问，也就是本次就诊的最主要原因。主诉应简明扼要，避免使用诊断术语。通过主诉，常可初步了解患者所患的是哪一系统或何种性质的疾病。

　　二、现病史

　　现病史是病史中的主体部分，是指患者从发病开始到就诊时疾病发生、发展及变化的全过程。采取现病史可按以下顺序询问。

　　(1)发病情况及病情演变发病的时间、地点、环境、发病的缓急，发病原因或诱因，主要症状的部位、性质、持续时间和程度等。

　　(2)诊断治疗经过患者以前曾在何处诊断，被诊断为什么病，曾作过那些治疗，药物的名称、剂量、用法、用药时问、疗效如何、有无副作用等。

　　(3)其他情况对于发病后及现阶段的精神、体力、食欲、睡眠、体重增减及大小便等情况，均应详细询问作必要的记录。

　　三、既往史

　　既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。如患者目前表现为肾功能衰竭，就应详细询问患者既往是否患过有可能导致肾功能损伤的疾病，如肾小球疾病，高血压病、糖尿病、肾血管疾病，以及是否使用过损伤肾功能的药物等。对于与此次主症有直接关系的疾病，应在现病史中记录，如患者10年前患心肌梗死，此次因急性左心衰竭入院，现病史应从10年前记起。

　　1.个人史

　　个人史包括：

　　(1)社会经历

　　患者出生地、居住地和居留时问，尤其是疫源地和地方病流行区的居住史。

　　(2)职业及工作条件包括工种、劳动环境与工业毒物及放射性物质的接触情况及时问。

　　(3)习惯与嗜好

　　起居与饮食习惯，烟酒嗜好及程度，有无嗜好毒晶、麻药品。

　　(4)冶游史

　　有无不洁性交经历，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等性病史。

　　2.家族史

　　询问患者双亲、兄弟姐妹以及子女的健康情况，特别要询问是否有与患者同样的疾病、有尤染色体遗传或基因遗传性疾病。如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩，张症、家族性甲状腺功能减低症、高血压病、糖尿病、精神病等。对已死亡的亲属要问明死亡原因及死亡年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也需问明。若在几个成员或几代人中有嗣样疾病发生，应绘出家系图显示详细情况。

　　症状、体征的概念

　　症状(symptom)是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受，如痒、痛、胀闷、恶心、眩晕等。这种异常感受出现的早期，在临床上往往尚不能发生、发展及演变，对形成初步诊断或印象(impression)起着重要的主导作用。

　　体征(sign)是患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。症状和体征在患病后可以单独出现，也可以同时出现。体征对临床诊断的形成起着更加重要的作用。