2017安全工程师安全生产管理知识考点：第十章生产安全事故报告和调查处理

　　第十章 生产安全事故报告和调查处理

　　《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb/6442-1986)中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下：

　　(1)成立事故调查小组。 (2)事故的现场处理。 (3)物证搜集。 4)事故事实材料的搜集。(5)证人材料搜集。

　　(6)现场摄影。 (7)事故图绘制。 (8) 事故原因分析。 (9) 事故调查报告编写。 (10) 事故调查结案归档。

　　熟悉国家对事故调查组组成的有关规定;企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)中，关于事故调查有以下规定：

　　第九条 轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。

　　第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

　　第十一条 事故调查组成员应当符合下列条件：

　　(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;

　　(二)与所发生事故没有直接利害关系。

　　第十二条事故调查组的职责：

　　(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;

　　(二)确定事故责任者;

　　(三)提出事故处理意见和防范措施的建议;

　　(四)写出事故调查报告。

　　第十三条 事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位，有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

　　第十四条 事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见;如果仍有不同意见。应当报上级劳动部门或有关部门处理;仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

　　第十五条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

　　注：政府机构改革后，上述有关部门和职能发生了变化。原劳动部门承担的安全生产监督管理职能转为安全生产监督管理部门行使。因此，目前死亡事故和重大死亡事故调查工作通常由安全生产监督管理部门、或煤矿安全监察机构、或特种设备安监部门会同公安部门、监察部门、行业管理部门、工会组成调查组进行调查。第十六条 特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。

　　第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。

　　第十八条 特别重大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。

　　特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。

　　第十九条 特大事故调查组成员应当符合下列条件：

　　(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;

　　(二)与所发生事故没有直接利害关系。

　　第二十条 特大事故调查组的职责如下：

　　(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;

　　(二)查明事故的性质和责任;

　　(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议;

　　(四)提出对事故责任者的处理建议;

　　(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;

　　(六)写出事故调查报告。

　　第二十一条 特别重大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

　　第二十二条 任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

　　第二十三条 特别重大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。

　　注：根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门(或行业管理部门)、工会等组成。

　　熟悉事故调查组的人员构成要求、工作程序、任务、责任和权力;事故调查组的组成和任务

　　企业发生事故时，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

　　事故调查组成员条件应满足《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《国务院特别重大事故调查程序暂行规定》的要求。并且事故调查组成员应遵循如下规范：

　　(1)遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则;

　　(2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;

　　(3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员;

　　(4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构);

　　(5)调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况;

　　(6)完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的;

　　(7)不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉;

　　(8)与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;

　　(9)凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。

　　(10)遵守调查纪律，严格保密制度。

　　事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料。事故调查组在查明事故情况以后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产监督管理部门有权提出结论性意见。如果仍有不同意见，应当报上级安全生产监督管理部门商有关部门处理。仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

　　掌握事故调查常用技术和方法

　　(一)故障树分析方法

　　故障树分析方法(fault tree analysis，fta)，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系，以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。

　　事故树分析法也是在事故调查过程中常用的方法。通过事故树分析方以达到以下目的：识别导致事故的基本事件(基本的设备故障)与人为失误的组合，供设法避免或减少导致事故基本原因的线索，从而降低事故发生的可能性;对导致灾害事故的各种因素及逻辑关系能够作出全面、简捷和形象的描述;便于查明系统内固有的或潜在的各种危险因素，为设计、施工和管科学的依据;可使有关人员、作业人员全面了解和掌握各项防范灾害的要点。

　　事故树分析方法的程序如下：

　　(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。

　　(2)分析相关的事故案例，进行分析，从而设想可能发生的事故。

　　(3)确定顶上事件，要分析的对象即为顶上事件。

　　(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。

　　(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。

　　(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。

　　(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。

　　(8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。

　　(二)故障类型和影响分析方法

　　故障类型和影响分析(fmea)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。故障类型和影响分析方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。

　　故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下：

　　(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如设计任务书、设计说明、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事故案例等，并了解故障的机理。

　　(2)确定分析的基本要求，应做到：分清系统主要功能和次要功能在不同阶段的任务;逐个分析易发生故障的零部件;关键部分要深入分析，次要部分可简捷;要有可靠的检测方法和处理措施。

　　(3)详细说明要分析的系统，包括两部分内容：系统的功能说明，包含各个子系统及其构成要素的功能叙述;系统功能框图，通过分解方式形象地表示出各个子系统在故障状态时对整个系统的影响。

　　(4)分析故障类型及影响，这是实施故障类型和影响分析方法的中心环节。通过对系统功能框图所列全部项目进行分析，判明系统中所有实际可能出现的故障类型。为使所有的故障类型不会产生遗漏，应按照故障类型及影响分析表逐项填写。

　　(5)根据分析结果填入故障类型等级。

　　3.变更分析方法

　　从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

　　(1)确定问题，即发生了什么;

　　(2)相关标准、规范的确立;

　　(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何;

　　(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述;

　　(5)辨明变更的特点、特征及具体情况;

　　(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表;

　　(7)从中选择最可能的变更原因;

　　(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。