2016年注册安全工程师讲义安全管理第十章第三节三

　　六、事故调查常用工作方法和调查方法

　　（一）事故调查常用工作方式

　　对重大、特别重大事故的调查，通常分设3个组，综合组、技术组、管理组等。每个组的分工大致如下：

　　综合组。主要负责资料搜集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、汇总材料、协助善后工作、写出调查报告。

　　技术分析组。主要负责现场勘察、收集现场资料和物证，对事故现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故的技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术调查报告。

　　管理调查组。主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。

　　管理调查组的工作涉及到生产经营单位在安全生产法律法规执行、制度落实等方面存在的问题，直接涉及到有关责任人员的处理，并往往影响结案的时间。

　　（二）事故调查常用的工作方法（大纲要求掌握）

　　开展事故调查工作中，关键是要重证据，重第一手资料。因此，调查组开展工作时，应首先查看现场，封存有关技术档案和记录，找当事人谈话做好笔录。具体要做好以下4方面的工作：（调查取证、技术鉴定、事故调查常用方法和事故分析）

　　1.事故调查取证

　　在事故发生后的事故调查过程中，调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，主要有以下几个方面：（5方面工作，现场处理、物证搜集、事故事实材料的搜集、证人材料搜集和现场摄影及绘图）

　　（1）现场处理

　　1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

　　2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

　　3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

　　（2）物证搜集

　　破损部件、碎片、残留物、致害物等。

　　（3）事故事实材料的搜集

　　与事故鉴别、记录有关的材料、事故发生的有关事实。

　　（4）证人材料搜集

　　（5）现场摄影及绘图

　　显示残骸和受害者原始存息地的所有照片；可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕；火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等；事故现场全貌；利用摄影或录像，提供较完善的信息内容；必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

　　2.技术鉴定

　　事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查时间。

　　在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。

　　3.事故调查常用的技术方法（大纲要求掌握）

　　事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。（4个）我们这里只介绍变更分析方法

　　变更分析方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：（8个步骤）

　　（1）确定问题，即发生了什么。

　　（2）相关标准、规范的确立。

　　（3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。

　　（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。

　　（5）辨明变更的特点、特征及具体情况。

　　（6）对发生变更的可能原因作一详细的列表。

　　（7）从中选择最可能的变更原因。

　　（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

　　4.事故分析（大纲要求掌握）

　　对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。

　　直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。在事故原因分析时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。

　　（1）在事故原因分析时通常要明确以下内容（7个）：

　　1）在事故发生之前存在什么样的征兆。

　　2）不正常的状态是在那儿发生的。

　　3）在什么时候首先注意到不正常的状态。

　　4）不正常状态是如何发生的。

　　5）事故为什么会发生。

　　6）事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接、间接原因）

　　7）分析可选择的事件发生顺序。

　　（2）事故原因分析的基本步骤：（5步）

　　1）整理和查阅调查资料

　　2）按以下7项内容进行分析

　　①受伤部位；②受伤性质；③起因物；④致害物；⑤伤害方式；⑥不安全状态；⑦不安全行为。

　　3）确定事故的直接原因

　　4）确定事故的间接原因

　　5）确定事故责任者

　　（3）直接原因分析

　　1）机械、物质或环境的不安全状态。

　　2）人的不安全行为。

　　（4）间接原因分析（7方面）

　　1）技术和设计上有缺陷；

　　2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

　　3）劳动组织不合理；

　　4）对现场工作缺乏检查或指导；

　　5）没有安全操作规程或不健全；

　　6）没有认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

　　7）其他。