玩具厂火灾事故
【案情】
×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元(时价)。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1)该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求;
2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生;
3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
【问题】分析以上资料，回答以下问题：
1) 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?
2) 该事故调查组成员包括哪些部门?
3) 该事故应采用何种分析方法?
4) 事故勘察典型证据有哪些?
5) 勘察重点是什么?
6) 该厂厂长应负何种事故责任?
7) 导致这起事故的直接原因?
8) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?
9) 按伤亡事故的性质分类安全作业证模板.docx这起事故属何种事故类型?
10) 导致这起事故的间接原因有哪些?
11) 违反的有关法律条文?
12) 追究责任的相关依据有哪些?
13) 根据《安全生产法》提出初步处理建议;
14) 这起事故直接经济损失的统计范畴?
15) 这起事故间接经济损失的统计范畴?
16) 经济损失程度级别属于哪级?
17) 总结这起事故的教训
18) 应采取哪些措施预防同类事故的发生?
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【参考答案】
1)这起事故分析需要参照的案例分析规程有
l 国务院1991年75号
l 国务院1989年34号
l 人民共和国卫生部2002年3月15日第25号
l 《特别重大事故调查程序暂行规定》
l 《企业职工伤亡事故分类标准》
l 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
l 《企业职工伤亡事故调查分析规则》等
2) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
3) 这起事故应采用现场分析即事后现场深入分析的方法进行分析。
4) 这起事故勘察的典型证据一楼为木板和铁栅栏是否存在，库房内总电闸的保险丝是否为铜丝，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线是否用套管绝缘，布料和海绵等易燃物是否存在。
5) 这次事故勘察的重点是可燃物的数量、分布和消耗;火源位置。
6) 这起事故该厂厂长应负领导事故责任。
7) 导致这起事故的直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等)，使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。
8) 重大死亡事故
9) 特大火灾事故
10) 导致这起事故的间接原因
①该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;这是根本原因。
②镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。
③市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
11) 违反的有关法律条文规定
《安全生产法》第十八条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
《安全生产法》第二十四条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《安全生产法》第二十六条 建设项目安全设施的设计人、设计单位应当对安全设施设计负责。矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的安全设施设计应当按照国家有关规定报经有关部门审查，审查部门及其负责审查的人员对审查结果负责。
《安全生产法》第三十四条 生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。 生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。
《安全生产法》第三十八条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，检查及处理情况应当记录在案。
12) 追究责任的相关依据
l 国务院第302号令
l 《安全生产法》
l 《安全生产行政复议暂行办法》
l 《企业职工奖惩条例》
13) 根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任;
根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;
根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任;
根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
14) 事故直接经济损失统计范畴：
①人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资 ;
②善后处理费用: 处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用 、事故罚款和赔偿费用;
③财产损失价值: 固定资产损失价值、流动资产损失价值
15) 事故间接经济损失统计范畴：
①停产、减产损失价值
②工作损失价值
③资源损失价值
④处理环境污染的费用
⑤补充新职工的培训费用
⑥其他损失费用
16) 属特大损失事故
17) 这起事故暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：
①该厂没有履行安全生产职责
在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;
②镇政府没有履行安全监督管理职责。
③执法不严
该厂的安全管理人员要履行自己的神圣职责。
18) 防范措施
为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，该公司应采取以下防范措施;
①教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观;树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
②安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
③工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
④工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。
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