2017年注册安全工程师案例分析专项习题（12）

　　某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该

　　厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该

　　厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

　　2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂

　　直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于

　　2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确

　　指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002

　　年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。法

　　人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载

　　带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门

　　作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾

　　经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。

　　2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花 材料，当日在该市租

　　用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载

　　约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车

　　先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装

　　入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管

　　理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机，2名

　　工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的

　　是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过

　　卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、

　　20人轻伤。

　　根据上述事故案例回答下列问题：

　　1、请确定这起事故的性质，并说明理由。

　　2、请分析这起事故的原因。

　　3、写出有关责任人的错误事实。

　　4、请根据这起事故的特点，提出整改(防范)措施。

　　根据题目交代的情节，要求回答4个问题。

　　首先，这起事故是一起责任事故。其理由可见事故原因的分析。

　　第二，对事故的原因的分析。可分为事故的直接原因和间接原因。

　　直接原因：主要企业采用未经专业检测检验机构检测合格的自制的卷扬机，擅自提升烟

　　花爆竹药料和货物。值班管理人员D未经培训，无证作业，违法违规操作卷扬机提升高氯酸

　　钾和黑火药。并在提升运行过程中已发生了二次吊篮下滑的故障后，没有及时采取检查、修

　　理、停运等措施，而是继续冒险蛮干，违法违章操作，导致了事故的发生。

　　事故的间接原因：一是企业违反《安全生产法》第二十九条“安全设备的设计、制造、

　　安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必

　　须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正运转。维护、保养、检测应当作

　　好记录，并由有关人员签字”的规定，在卷扬机安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、

　　维修6个环节均没有严格依法履行自己的职责;

　　二是安全管理混乱，制度虚设。在公安部门检查下达书面整改意见后，法人代表A作出

　　书面承诺，制订了制度，但是未能履行承诺和遵守规章制度，三违现象严重;

　　三是未能按照《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家

　　有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，未

　　履行企业特种作业人员持证上岗制度;

　　四是职工安全意识低，素质差。企业的制度已告知全厂职工，卷扬机决不运载药料和人，

　　在事故当天20多名职工对企业的违法违规行为和事故征兆无一人制止或者提出异议。

　　五是安全监督执法的公安部门未能正确履行监管职责，对安全评价机构提出的，自制卷

　　扬机必须通过有关部门检验鉴定合格，方可作用的建议，在企业作出书面保证不采用机械方

　　式搬运药料和人的承诺后，认可了企业违规行为。