2017年注册安全工程师案例分析专项习题（2）

　　1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司清水河化学危险品库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1小时候着火区又发生第二次强烈爆炸，深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断及各方大力支持，8月6日凌晨5时，大火扑灭。事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失2.5亿元。

　　根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地约2000平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓(2-7号仓)被彻底摧毁，现场留下2个深7米的大坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。紧挨着清六平仓的存有240吨双氧水仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。否则，对深圳市会造成更大的损失。

　　8月5日下午13时10分，4号仓库的管理员发现舱内堆放的过硫酸铵冒烟起火，因消防设施无水，用灭火器未扑灭。该管理员电话报警119未接通，于是保安员赶紧拦截汽车前往笋岗报警。深圳市公安局消防值班员接到报警后立即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。13时26分，4号仓库发生第一次爆炸，彻底摧毁2、3、4号连体仓，冲击波破坏附近货仓使多种危化品暴漏在火焰前。市消防处负责人在听到爆炸声后，首先想到附近的液化气罐库，于是立即调动附近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队11台消防车到达着火点，消防处负责人在现场迅速成立火灾指挥部并作战前动员，同事制定应急措施。经过抢救，14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸，爆炸冲击波造成带火飞散物如黄磷、三合板和板块，造成附近300米处6个四层干货仓、400-500米处3个山头的树木着火。同时距离最近的几位消防指战员牺牲，很多同志负伤。夜晚，广州、中山、东莞、珠海、惠州、佛山、清远市的100多辆消防车赶来增援，16小时后大火基本被破灭。

　　【问题】

　　针对上述事故案例，分析事故直接原因、间接原因、责任者及整改措施。

　　答：1、事故直接原因：①4号仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火、爆炸;②清水河仓库区总体布局不合理，易燃、易爆、剧毒危化品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域;③消防设施无水;④仓库管理员和搬运工在接卸、存放危险品时不按规范化制度执行，造成仓库危险品常处于混存、混放状态。

　　2、事故间接原因(即管理原因)：

　　(1)安贸公司

　　①为骗取经营化学危险品储运的许可证，在给市政府的可行性研究报告中，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库，并违章改做化学危险品仓库;②不按审批存放的危险品种类规定混存各类化学危险品，货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生;③在接到火险隐患整改通知书后，不按通知要求进行整改，未将重大隐患消除。

　　(2)深圳市政府及有关部门

　　①市政府对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查;②市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办【1990】688号《关于成立深圳市安贸危险品公司的批复批准成立安贸公司;③市公安局未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下经营民用爆炸物品合法化，同时市公安消防部门在发出火险隐患整改通知书后再未进行任何督促整改;④市公安局违规参与安贸公司经营，其下属的爆炸危险物品服务公司在安贸公司中占有20%的股份。

　　1、 事故责任者

　　①直接责任者为安贸公司主要负责人;

　　②领导责任者为深圳市政府、公安局;

　　③主要责任者为安贸公司主要负责人、深圳市公安局有关负责人。

　　4、纠正及预防措施

　　(1)危险物品仓库重新选址并合理布局;

　　(2)根据化学品的兼容性，按有关法规、标准存放化学品;

　　(3)深圳市政府及有关部门：公安局清除腐败，禁止和任何公司发生利益关系;对危险化学品有关的申办、发证、储存场所的总体布局的审批应严格执行有关法规和标准;对与危险化学品有关的单位执行法规的情况严格检查，发出火险隐患整改通知书后要对整改情况进行复查。