注册安全工程师考试安全生产事故案例分析题（6）

　　工艺制品厂特大火灾事故

　　【案情】

　　某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是:该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电问的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公室，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

　　该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁棚栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0. 8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。

　　起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼 300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

　　【问题】根据上述事故案例案情，分析回答以下问题

　　1.根据事故伤亡程度，应该由哪一级进行调查?

　　2.试分析事故的基本原因?

　　3.提出防止同类事故发生的措施?

　　参考答案

　　1.该事故造成84人死亡，属于特别重大事故，根据我国的事故调查规定，应该由国家组织调查，即由国务院组织、相关部门参加的调查组进行事故调查。

　　2.从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

　　3.从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，通过这起事故，要按照“四不放过”的原则，采取如下防范措施:

　　1)重视安全教育培训工作，审查单位各类特种作业人员，坚持持证上岗;

　　2)根据《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　3)严格责任追究制度，如果有违反国家安全生产有关规定的行为，必须承担相应的法律责任。