注册安全工程师辅导《安全生产事故案例分析》重点知识：生产安全事故原因分析

　　生产安全事故原因分析

　　一、事故的原因分析

　　对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb6442-1986)。

　　在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

　　1、事故直接原因分析(熟练掌握)

　　在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(gb6442—1986)中规定，属于下列情况为直接原因：

　　(1)机械、物质或环境的不安全状态;

　　(2)人的不安全行为。

　　对不安全状态和不安全行为，在《企业职工伤亡事故分类标准》 (gb6441—1986)附录a.6和a.7中有明确规定。

　　2、事故间接原因的分析(熟练掌握)

　　(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

　　(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

　　(3)劳动组织不合理。

　　(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

　　(5)没有安全操作规程或不健全。

　　(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。

　　(7)其他。

　　重点掌握：

　　事故原因分析(或事故直接原因、事故间接原因;或技术问题、管理问题)。

　　例1、某年7月某日12时左右，某区甲交通管理站一辆装运乙液氨气体有限公司液氨钢瓶的运输车辆，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途经某饭店，驾驶员和押运员离车用餐。约20 min后，在烈日的暴晒下，1只200kg钢瓶突然爆裂，泄漏的液氨气体导致现场附近108人中毒，先后送至区中心医院救治。

　　事故发生日，当地平均气温为35℃，最高温度为38.7℃。

　　事故发生时，车载10只液氨钢瓶，其中6只为200kg，4只为50kg。200kg钢瓶中4只原就是空瓶，2只为刚在丙有限公司卸完液氨的钢瓶，爆裂钢瓶是刚卸完液氨的1只钢瓶。事后经称重发现，有1只200 kg瓶内尚有残余液氨31 kg;4只50 kg液氨钢瓶为满瓶。驾驶员和押运员持有相关证件。钢瓶运输过程没有遮阳措施。

　　气瓶充装时间为事发前8日，充装单位没有相关瓶号的记录。用户单位采购资料中没有相关瓶号记录，也没有现场卸液氨操作的相关记录，无法真实反映卸液氨瓶号、卸液氨前后压力变化、储槽液位记录等。

　　满液气瓶于事发日9时30分左右到达用户作业现场，卸氨后约 11时15分离开。卸第一瓶液氨用了20min;卸第二瓶时由于下方的液相接口连接出现问题，便将卸液导管接在了上方的气相接口上，连接导管用时10多分钟，然后用了近1h卸液，期间操作人员曾对液氨管路系统的阀门进行操作，以瓶体结霜为确认液氨是否卸完的依据。用户无卸液计量设施，储槽液位计模糊不清，难以正确确定液位，且没有配置防止倒灌的装置，在系统压缩机工作的情况下，存在操作失误导致系统内液氨倒灌至钢瓶的条件。

　　在对钢瓶表面除漆后，未见气瓶制造单位钢印。发现4处检验钢印，最早的检验钢印是1990年8月，其中“03”钢印明显有误。反映该气瓶检验单位管理混乱，也不排除是不具备资质的非法检验单位。

　　破口呈塑性断裂，断口上未见明显的金属缺陷。破口沿筒体中部纵向破裂，长约710mm，宽约50mm，距下焊缝约410mm。破口中央在纵焊缝的热影响区近熔合线处，断口处测得的最小壁厚为3.1mm，筒体周长约1978mm，破口最大处筒体周长约2030mm。

　　事故瓶外表面腐蚀较严重，瓶体表面存在大量点状腐蚀，尤其是近焊缝处。对事故瓶筒体进行测厚、金相、磁粉、射线、化学、母材和焊缝机械性能等检验和试验，未发现严重超标缺陷。

　　问题：1.请分析事故原因。

　　参考答案：1)直接原因

　　(1)气瓶内存在残余液氨;(2)液氨钢瓶超期使用，表面腐蚀严重;(3)没有遮阳措施。

　　2)间接原因

　　(1)充装单位对充装环节疏于管理，没有瓶号及操作等相关记录;

　　(2)用户单位没有严格执行装卸液氨的操作规程;

　　(3)对驾驶员和押运员教育培训不到位;

　　(4)有关部门对气瓶充装企业的资质及充装人员的培训与监督管理不到位。

　　2.为避免同类事故的发生，应采取哪些预防措施。

　　参考答案：1)技术措施(1)更换符合要求的钢瓶。(2)配备遮阳措施。

　　2)管理措施(1)充装单位对充装环节应当严格管理。 (2)用户单位对卸液工作必须高度重视，严格管理。 (3)运输单位应当严格按照相关规定运输，对运输和作业人员加强安全教育。 (4)有关部门要严格规范气瓶充装企业的资格许可和安全管理工作。(5)有关部门要加强对气瓶的维护保养和报废处理情况的检查。(6)有关部门要加强气瓶充装人员的监管工作。

　　例2、2011年8月5日，g炼油企业污水车间要将污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。污水车间主任甲在安排抽水作业时，因抽水用潜水泵要临时用电，于是联系电工班派电工到污水提升泵房拉临时电缆，并按要求申办了临时用电许可。

　　5日15时，电工班安排2名电工到污水提升泵房为潜水泵接电，污水车间在未对作业进行风险辨识、未制定具体作业方案的情况下，安排乙、丙、丁、戊将2台潜水泵下到隔油池内，并启动潜水泵开始抽水。