注册安全工程师考试安全生产事故案例分析：刀闸误合出事故

　　刀闸误合出事故

　　一、事故经过

　　1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。

　　二、原因分析

　　油开关检修时断路 器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。

　　造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、 500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。

　　好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。

　　“阴差阳错”带负荷拉刀闸

　　一、事故经过

　　1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4#机组;停运1#机组或5#机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4#机组后停运1#或5#中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4#机组被现场启动，然后5#机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。

　　电气值班室的吴某判断5#机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5#油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。

　　二、原因分析

　　造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1#机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。

　　间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。

　　1.商定“启动4#机组后停运1#或5#中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1#还是5#，使得在场人员都心中有数。

　　2.负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。

　　3.事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。