2020年住院医师临床考试模拟试题十_第2页

　　【计算机模拟病例站1】

　　刘金柱，男，57岁。主诉：胸骨后疼痛6小时(4.4 22：00入院)

　　现病史：患者6小时前劳累后出现胸骨后持续性疼痛，向左肩部放散，伴出汗，无恶心及呕吐，无便意，就诊于“沈阳市第一人民医院”行心电图提示心肌缺血，未治疗。后胸痛症状持续存在并自行含服硝酸甘油片无明显好转，就诊于我院急诊行心电图等诊断为“急性冠脉综合征”，为求进一步诊治入院。病来无意识障碍及抽搐，无发热，无晕厥，无黑朦，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便。现精神状态可，饮食睡眠一般，二便如常。

　　既往史：否认高血压、糖尿病病史，无消化疾病史，吸烟史多年。无药敏史。

　　查体：T：36.4℃，R：14次/分，Bp：180/130 mmHg，P：80次/分。一般状态尚可，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。未引出病理反射，四肢肌力正常。

　　辅助检查：心电图(2010.4.4 20：03)：V1-3 ST段抬高0.1-0.5mv伴T波双向。avL T波倒置。(2010.4.4 21：12)：V1-3 ST段压抬高0.1-0.3mv，V1-5 avLT波倒置。

　　1. 该患者主要诊断：

　　冠心病 急性冠脉综合征

　　2.鉴别诊断

　　1)主动脉夹层：患者突发胸骨后疼痛而且发病时血压偏高，应注意除外主动脉夹层，但是患者疼痛不是发病即达高峰，无相应动脉受累表现，必要时行主动脉CTA鉴别。

　　(2)肺栓塞：患者无长期卧床史或下肢外伤史等，心电图无SIQIIITIII等表现，暂不支持。必要时行血气分析、肺动脉CTA鉴别。

　　2. 诊疗计划

　　(1)完善术前检查，急诊行冠脉造影必要时行介入治疗。

　　(2)抗血小板抗凝稳定斑块治疗，向患者及家属交代病情。

　　【计算机模拟病例站2】

　　男，75岁，既往咳嗽，咳痰20多年，一周来咳嗽、咳脓痰，意识障碍l天，双下肢水肿。

　　来时生命体征：P：110次/分，R：30次/分，Bp：170/100mmHg，SpO2：80%。

　　来诊时的病史：

　　主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重1周，意识障碍1天。

　　现病史：患者20多年天开始咳嗽、咳痰，平素反复住院治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳脓痰，未在意，1天前出现意识障碍，立即送往我院。

　　既往史：50年前曾患肺结核。

　　个人史：长期吸烟史50年，20支/日。

　　体格检查：神志不清，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及大量干湿性哕音，心律齐，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。

　　检查：动脉血气分析：Pa02 50mmH9，PaC02 65mmH9，pH 7.33。血常规：白细胞：8.69×109/L，中性粒细胞比率91%，胸片：双肺纹理增强紊乱，两肺多发小淡片状密度增高影。心脏大。心电图：肺型P波，重度顺钟向转位。心脏彩超：右室内径22mm，主动脉硬化，二尖瓣轻中度返流，EF：50%。

　　住院治疗。

　　1. 诊断：

　　慢性支气管炎急性发作

　　阻塞性肺气肿

　　Ⅱ型呼吸衰竭

　　慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

　　2. 鉴别诊断：

　　支气管哮喘

　　支气管扩张

　　肺结核

　　肺癌

　　3. 长期医嘱：

　　一级护理

　　鼻饲饮食

　　吸氧1-2升/分或低流量吸氧

　　心电血压血氧监护

　　记24小时入出量

　　机械通气

　　茶碱

　　盐酸氨溴索

　　抗生素(喹诺酮或β-内酰胺酶类)

　　4. 短期医嘱：

　　急检肝肾功、心肌酶

　　急检D-二聚体

　　尿、便常规

　　痰培养