2020年住院医师临床考试模拟试题七_第2页

　　【计算机模拟病例站1】

　　刘金柱，男，57岁。主诉：胸骨后疼痛6小时(4.4 22：00入院)

　　现病史：患者6小时前劳累后出现胸骨后持续性疼痛，向左肩部放散，伴出汗，无恶心及呕吐，无便意，就诊于“沈阳市第一人民医院”行心电图提示心肌缺血，未治疗。后胸痛症状持续存在并自行含服硝酸甘油片无明显好转，就诊于我院急诊行心电图等诊断为“急性冠脉综合征”，为求进一步诊治入院。病来无意识障碍及抽搐，无发热，无晕厥，无黑朦，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便。现精神状态可，饮食睡眠一般，二便如常。

　　既往史：否认高血压、糖尿病病史，无消化疾病史，吸烟史多年。无药敏史。

　　查体：T：36.4℃，R：14次/分，Bp：180/130 mmHg，P：80次/分。一般状态尚可，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。未引出病理反射，四肢肌力正常。

　　辅助检查：心电图(2010.4.4 20：03)：V1-3 ST段抬高0.1-0.5mv伴T波双向。avL T波倒置。(2010.4.4 21：12)：V1-3 ST段压抬高0.1-0.3mv，V1-5 avLT波倒置。

　　1. 该患者主要诊断：

　　.冠心病 急性冠脉综合征

　　2. 鉴别诊断

　　(1)主动脉夹层：患者突发胸骨后疼痛而且发病时血压偏高，应注意除外主动脉夹层，但是患者疼痛不是发病即达高峰，无相应动脉受累表现，必要时行主动脉CTA鉴别。

　　(2)肺栓塞：患者无长期卧床史或下肢外伤史等，心电图无SIQIIITIII等表现，暂不支持。必要时行血气分析、肺动脉CTA鉴别。

　　3. 诊疗计划

　　(1)完善术前检查，急诊行冠脉造影必要时行介入治疗。

　　(2)抗血小板抗凝稳定斑块治疗，向患者及家属交代病情。

　　【计算机模拟病例站2】

　　男性，56岁，患者，3天前，受凉后出现寒战、发热，T39。C;咳嗽，少许脓痰，右侧胸痛。来时生命体征查体：T：39.0℃，P：110次/分，R：18次/分，Bp：120/80mmHg。

　　来诊时的病史：

　　主诉：发热、咳嗽伴有胸痛3天。

　　现病史：患者，3天前，受凉后出现寒战、发热，T39℃;1天前开始咳嗽，少许脓痰，伴右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。

　　既往史：否认肺结核病史。

　　个人史：吸烟史20年，20-40支/日。

　　体格检查：发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及干哕音。心、腹及四肢未见异常。

　　检查：血常规WBC11.2×109/L，N 92%。血气分析：Pa02：56mmHg，PaC02：40mmHg，pH 7.40。胸片见右上肺大片实变影。

　　住院治疗。

　　1.诊断：右上肺大叶性肺炎

　　2.鉴别诊断：肺结核 肺癌 肺脓肿

　　3.长期医嘱：二级护理 普食 吸氧3-4升/分 化痰：盐酸氨溴索

　　抗感染：抗生素(大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮等)

　　补液对症

　　4. 短期医嘱：急检D-二聚体 肝肾功、心肌酶 尿、便常规 痰培养

　　肺炎支原体