2020年住院医师规范化专项试题：内分泌科病案一

　　病案一 肥胖

　　患者陶计侠，女性，39 岁，因“向心性肥胖伴头晕三年余”入院。患者三年前无明显诱因下出现体重明显增加，约 20 公斤，以胸、颈、腹、背部明显，呈向心性肥胖，曾自服减肥药，未见明显疗效，同时因头昏发现血压升高，最高达 180/110mmHg，至当地医院求诊，口服降压药，效果欠佳，近一年来逐渐出现全身乏力，酸痛，以右前臂，右肩胛区，双侧肋弓区较明显，自服芬必得无明显效果，患者诉半年来常出现双下肢瘀斑，可自行消退，近一月夜尿增多，3-4 次/夜，自觉双下肢水肿，现拟“库欣综合症”收入院。病程中患者无头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无阵发性夜间呼吸困难，无腹痛腹胀，无慢性腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，无意识障碍，无记忆力减退，无长期使用类固醇激素史。平素进食正常，睡眠一般，大便正常。否认“肝炎结核伤寒”等传染病史，否认糖尿病史。20 岁曾行阑尾切除术，三年前行剖宫产术。否认输血史，否认药物食物过敏史。无吸烟饮酒不良嗜好。月经生育史：20 2011-03-10，2-0-0-2。月经尚规则，但量少。家族史：家族中无类似发作。

　　辅检：1.血、尿、粪常规，甲功基本正常，24H 尿游离皮质醇明显增高>3290.0nmol/24h，血皮质醇增高，且昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不能抑制。

　　2. 多排 CT 肾上腺直接增强提示左肾上腺占位，腺瘤可能。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓名：陶计侠 职业：无

　　性别：女 工作单位：无

　　年龄：39 岁 住址：********************

　　名族：汉族 供史者：本人

　　发病节气：惊蛰后 记录日期：2011-03-20

　　主诉：向心性肥胖伴头晕三年余

　　现病史：患者三年前无明显诱因下出现体重明显增加，约 20 公斤，以胸、颈、腹、背部明显，呈向心性肥胖，曾自服减肥药，未见明显疗效，同时因头昏发现血压升高，最高达180/110mmHg，至当地医院求诊，口服降压药，效果欠佳，近一年来逐渐出现全身乏力，酸痛，以右前臂，右肩胛区，双侧肋弓区较明显，自服芬必得无明显效果，患者诉半年来常出现双下肢瘀斑，可自行消退，近一月夜尿增多，3-4 次/夜，自觉双下肢水肿，现拟“库欣综合症”收入院。病程中患者无头痛，无阵发性的心慌，出汗，无发作性的四肢无力，软瘫，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无阵发性夜间呼吸困难，无腹痛腹胀，无慢性腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，无晕厥，黑曚，意识障碍，无记忆力减退，无肢体活动障碍，无长期使用类固醇激素史。平素进食正常，睡眠一般，大便正常。

　　既往史：否认“肝炎结核伤寒”等传染病史，否认糖尿病史。20 岁曾行阑尾切除术，三年前行剖宫产术。否认输血史，否认药物食物过敏史。预防接种随社会。

　　个人史：出生于当地，无异地久居史，否认长期工业粉史，尘、毒物、放射性物质接触史，无吸烟饮酒不良嗜好。月经生育史：20 2011-03-10，2-0-0-2。月经尚规则，但量少。

　　家族史：家族中无类似发作。否认其他家族性遗传病史和传染病史。

　　体 格 检 查

　　T：36.5℃ P：76 次/分 R：18 次/分 BP：170/110mmHg。2

　　体重：70kg，身高 159cm，BMI27.69kg/㎡，神志清，精神尚可，言语清晰，应答切题，呼吸平稳，自动体位，舌淡胖苔薄白脉濡细。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无黑棘皮征。向心性肥胖，满月脸，面部潮红，水牛背(+)，四肢细长。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。耳鼻道无异常分泌物，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧乳头无溢液，两肺呼吸运动对称，节律规整，语颤两侧相等正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，未见抬举性搏动，未触及震颤，心脏相对浊音界正常范围，HR76 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。挠动脉搏动存在，无奇脉，无水冲脉，无毛细血管搏动。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，腹股沟可见散在的紫纹，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5 次/分，未及气过水音，双肾区及上腹部未闻及血管杂音。肛门、外

　　生殖器未见异常。四肢关节无红肿压痛，双下肢轻度水肿，可见散在的紫纹，双侧足背动脉

　　搏动正常，四肢肌力肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，当属祖国医学“肥胖”，证属“脾虚不运”， 患

　　者中年女性，平素嗜食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，而脾失健运，痰湿内生，痰湿偏盛。脾气

　　虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖。当与以下

　　疾病相鉴别：1.肥胖与水肿，水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖的伴随症状，但水

　　肿以颜面及四肢浮肿为主严重者可见腹部胀满，全身皆肿，与本病症状有别。水肿经治疗病

　　理性水湿排出体外后，体重可迅速减轻相对较缓。 2.肥胖与黄胖，黄胖由肠道寄生虫与食

　　积所致，以面部黄胖肿大为特征，与肥胖迥然有别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：1 中年女性，2 因“向心性肥胖伴头晕三年余”入院，血压升高，降压药效果欠佳。3 查体：中心性肥胖，面部潮红，水牛背(+)，腹股沟可见散在的紫纹。鉴别诊断：1.肥胖症患者可有高血压、糖耐量减低、月经减少或闭经，腹部可有条纹(大多为白色，有时可为淡红色，但较细)。尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。2.酗酒兼有肝损害者可出现假性库欣综合症，包括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失。3.抑郁症患者尿游离皮质醇、17-羟、17-酮可增高，也不能被地塞米松正常地抑制，但无库欣综合症地临床表现。

　　诊断：中医：肥胖(脾虚不运)，西医：库欣综合症。

　　治疗：完善相关检查，建议手术治疗，并加服中药以一起简朴，利水渗湿，参苓白术散合防

　　己黄芪汤加减，具体方药如下：

　　党参 15g 黄芪 15g 茯苓 10g 白术 10g 大枣 10g

　　桔梗 10g 山药 10g 扁豆 10g 薏苡仁 10g 莲子肉 10g

　　陈皮 6g 砂仁 10g 防己 10g 猪苓 10g 泽泻 10g

　　车前子 10g(包煎)

　　5 剂 1 剂/日

　　预防：饮食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜，水果等富含纤维.维生素的食物，适当补充蛋白质，宜低糖，低脂、低盐;养成良好的饮食习惯，忌多食，暴饮暴食，忌食零食;适当参加体育锻炼或体力劳动，如根据情况可选择散步，快走、慢跑、骑车、爬楼，拳击等，减肥须循序渐进，使体重逐渐减轻，接近正常体重，不宜骤减，以免损伤正气，降低体力。

　　二、回答问题

　　1. 肥胖的病机特点?

　　答：病机总属阳气虚衰、痰湿偏盛。脾气虚弱则运化转输无力，水谷精微失于输布，化为膏脂和水湿，留滞体内而致肥胖;肾阳虚衰，则血液鼓动无力，水液失于蒸腾气化，致血行迟3缓，水湿内停，而成肥胖。

　　病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚;标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等，临床常有偏于本虚及标实之不同。 本病病变过程中常发生病机转化，一是虚实之间的转化，如食欲亢进，过食肥甘，湿浊积聚体内，化为膏脂，湿浊化热，胃热滞脾，形成肥胖，但长期饮食不节，可损伤脾胃，致脾虚不运，甚至脾病及肾，导致脾肾两虚，从而由实证转为虚证;而脾虚日久，运化失常，湿浊内生，或土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，或脾病及肾，肾阳虚衰，不能化气行水，可致水湿内停，泛溢于肌肤，阻滞于经络，使肥胖加重，从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化，主要表现为痰湿内停日久，阻滞气血运行，可致气滞或血瘀。而气滞，痰湿、瘀血日久，常可化热，而成郁热，痰热、湿热、瘀热。三是肥胖病变日久，常变生它病。常易合并消渴、头痛，眩晕，胸痹、中风、胆胀、痹证等。

　　2.肥胖如何辨证治疗?

　　①胃热滞脾证

　　多食，消谷善饥，形体肥胖，脘腹胀满，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛

　　嘈杂，得食则缓。舌红苔黄腻，脉弦滑。

　　证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。

　　治法：清胃泻火，佐以消导。

　　代表方：小承气汤合保和丸加减。

　　②痰湿内盛证

　　形盛体胖，身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，

　　脉滑。

　　证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。

　　治法：燥湿化痰，理气消痞。

　　代表方：导痰汤加减。

　　③脾虚不运证

　　肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄

　　代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。

　　④脾肾阳虚证

　　形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖

　　证机概要：脾肾阳虚，气化不行气短乏力，腹胀便溏苔薄白，脉沉细。水饮内停。自汗

　　气喘，动则更甚，畏寒肢

　　治法：温补脾肾，利水化饮。

　　代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。

　　3.库欣病的诊断?

　　(1)主要症状：1.向心性肥胖，满月样面容;2.皮肤紫纹;3.皮下出血;4.痤疮;5.多毛;6.高血压;7.浮肿;8.月经紊乱。

　　(2)实验室检查：1.血皮质醇分泌增加，尿 17-羟类固醇或者 17-酮类固醇增加; 2.对皮质醇分泌过多的抑制试验异常;3.血中 ACTH 正常或增高。

　　(3)肾上腺扫描发现双侧肾上腺增生或占位。

　　(4)必须排出以下情况：1.异位 ACTH 分泌瘤;2.长期使用 ACTH 或类固醇激素。

　　诊断标准：1.确诊：具备(1)中的数项以及(2)(3)(4)中各项条件;

　　2.疑似：具备(1)中的数项以及 (4)中各项条件。