2020年住院医师规范化专项试题：神经内科病案五

　　病案五 眩晕(痰浊上蒙)

　　患者颜娟，女，45 岁。六天前出现头晕，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，时有胸闷，于前日前往当地医院就诊，诊断为“椎基底供血不足”，予血塞通针、丹参针等输液治疗，头晕无缓解;故今前来我院神经内科就诊，目前症见：头晕，头重如裹，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，闭眼后症状有所缓解，与体位、头位变动有关，无耳鸣，无复视、无头痛、肢体无力及意识障，舌淡红苔白腻，脉弦滑。

　　专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，四肢肌力正常，四肢肌张力、腱反射正常，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性。

　　医技检查：TCD：左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，颈椎片示颈椎退变(2011-06-04 本院)，头颅 MRI 及 MRA 未见明显异常(2011-06-04 本院)

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓 名 : 颜娟 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 45 岁 住 址 ：白下区二条巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：芒种

　　记 录 日 期 ：2011-06-04

　　主诉：头晕，视物旋转 6 天。

　　现病史：患者六天前出现头晕，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，时有胸闷，于前日前往当地医院就诊，诊断为“椎基底供血不足”，予血塞通针、丹参针等输液治疗，头晕无缓解;故今前来我院神经内科就诊，目前症见：头晕，头重如裹，视物旋转，视物不清，恶心欲吐，闭眼后症状有所缓解，与体位、头位变动有关，无耳鸣，无复视、无头痛、肢体无力及意识障。

　　既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术史，否认药物过敏史。无烟酒不

　　良嗜好，喜食辛辣之品，无冶游史。

　　月经婚育史：14 岁月经初潮，周期 5-6/28-32 天，量中等，色红，夹少许血块，无痛经，末次月经：2011 年 5 月 24 日，量色同前。适龄结婚，配偶体健，生育史 1-0-1-1,

　　家族史：否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查9

　　体温 36.5℃ 脉搏 80 次/分 呼吸 16 次/分 血压 130/80mmHg

　　神志清楚，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌淡红苔白腻，脉弦滑;心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。

　　专科检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双眼动可，无眼球震颤，四肢肌力正常，四肢肌张力、腱反射正常，无感觉障碍，脑膜刺激征阴性，双侧病理征阴性。

　　辅助检查

　　医技检查：TCD：左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，颈椎片示颈椎退变(2011-06-04 本院)，

　　头颅 MRI 及 MRA 未见明显异常(2011-06-04 本院)

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕”范畴，证属痰浊上蒙。患者年过四旬，脾失健运，痰湿内阻，上蒙清窍，脑髓失养，发为眩晕。需与“中风”相鉴别，后者以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语;或不经昏仆，仅以口舌歪斜为特征，二者不难鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：中年女性，头晕伴视物旋转，与体位、头位变动有关，神经系统检查正常，头颅 MRI 及 MRA 未见明显异常， TCD 示左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，现定位于椎基底动脉系统，诊断为后循环缺血。本病当与“梅尼埃病”相鉴别，后者特点有自主神经症状严重如全身冷汗淋漓、面色苍白，多次反复发作，伴听力减退、耳鸣、耳内胀满感，本患者无此症状，既往无类似发作病史，TCD 示左椎动脉及右小脑后下动脉痉挛，故不考虑。二者不难鉴别。

　　诊断：中医：眩晕(痰浊上蒙);西医：后循环缺血

　　治疗：中药汤剂燥湿祛痰，健脾和胃口服，方选半夏白术天麻汤加减。并予葛根素注射液250ml 静滴，每天 1 次。

　　天麻 10g 陈皮 10g 半夏 10g 茯苓 15g

　　白术 10g 山药 6g 葛根 10g 苍术 10g

　　薏仁 30g 当归 10g 杜仲 10g 甘草 10g

　　5 剂，水煎服，2 次/日

　　嘱患者卧位休息，清淡饮食，多休息，随诊。

　　预防：保证睡眠充足，少作或不作旋转、弯腰等动作。平时避免过度劳累。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、眩晕的诊断要点?

　　答：1.头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。

　　2.可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。

　　3.慢性起病，逐渐加重，或反复加重。

　　4.测血压，查血常规、心电图，颈椎摄片、TCD、头颅 CT/MRI 等检查，有助于明确诊断。

　　5.注意排除颅内肿瘤、血液病等。

　　2、眩晕如何辨证论治?

　　答：1.由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上以头晕，眼花为主症的一类病证称为眩晕。2.本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。3.风阳上扰证：治以平肝潜阳，滋养肝肾，方选天麻钩藤饮。4.肝火上炎证：治以清肝泻火，清利湿热，方选龙胆泻肝汤。5.痰浊上蒙证，治以燥湿祛痰，健脾和胃，方选半夏白术天麻汤 6.气血亏虚证，治以补阳气血，健运脾胃，方选归脾汤。7.肝肾阴虚证，治以滋养肝肾，养阴填精，方选左归丸。

　　8.瘀血阻窍证，治以祛瘀生新，通窍活络，方选通窍活血汤。

　　3、眩晕与中风的鉴别10

　　答：眩晕以头晕，视物旋转为特征。中风以卒然昏倒，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语;或不经昏仆，仅以口舌歪斜为特征。中风昏仆与眩晕仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂，昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。