2020年住院医师规范化专项试题：妇科病案三

　　病案三 妊娠剧吐

　　患者张青青，女，24 岁，平素月经不规则，7 天/2-3 个月，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 3 月 29 日，量色同前无异常。患者于 5 月 16 日自测尿 TT(+)，10 天前无明显诱因出现恶心呕吐频作，乏力，不思饮食，伴腰酸，无阴道出血，无腹痛，遂今来我院就诊，就诊时：停经 65 天，恶心呕吐明显，呕吐物为胃内容物，伴腰酸乏力，无阴道出血，无腹痛，无恶寒发热，不思饮食，夜寐欠安，大便秘结。无明显形体消瘦，无胸闷心慌。舌质红有齿痕苔黄腻，脉弦滑;平素身体健康状况良好，否认高血压，否认糖尿病等内科疾病，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认外伤史、手术史，否认药物及食物过敏史。出生于江苏睢宁县，后因工作关系来宁居住 6 年。月经史：14 岁月经初潮，7 天/2-3 个月，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 3 月 29 日，量色同前无异常。婚育史：适龄结婚，配偶体健，0-0-0-0，避孕方式：无。无家族遗传倾向的疾病。妇科检查：因保胎未检。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　辅助检查：尿常规示：酮体(++)，β-HCG>10000 mIu/ml; B 超示：宫内早孕，胚胎存活。

　　答案：

　　一、病历书写

　　姓 名 : 张青青 职 业 ： 统计员

　　性 别 : 女 工作单位 ： 南京远方物流

　　年 龄 : 24 岁 住 址 ：白下区

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小满

　　记 录 日 期 ：2011-06-02

　　主诉：停经 65 天，恶心呕吐 10 天。

　　现病史：患者平素月经不规则，7 天/2-3 个月，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 3 月 29 日，量色同前无异常。患者于 5 月 16 日测尿 TT(+)，10 天前无明显诱因出现恶心呕吐频作，不思饮食，伴腰酸，无阴道出血，无腹痛，遂今来门诊就诊，查尿常规示：酮体(++);血β-HCG>10000 mIu/ml;B 超示：宫内早孕，胚胎存活，门诊拟“中医：妊娠，恶阻，西医：妊娠剧吐”收住入院。入院时：停经 65 天，恶心呕吐明显，呕吐物为胃内容物，伴腰酸乏力，无阴道出血，无腹痛，无恶寒发热，不思饮食，夜寐欠安，大便秘结。无明显形体消瘦，无胸闷心慌。既往体健，否认高血压、糖尿病等内科疾病，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认外伤史、手术史，否认药物及食物过敏史。个人史：出生于江苏睢宁县，后因工作关系来宁居住 6 年。否认疫水疫情接触史;月经史：14 岁月经初潮，7 天/2-3个月，量中等，色红，无血块，无痛经，末次月经：2011 年 3 月 29 日，量色同前无异常。

　　婚育史：适龄结婚，配偶体健，0-0-0-0，避孕方式：无。家族史：无家族遗传倾向的疾病。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 19 次/分 血压 90/60mmHg

　　神志清楚，表情自然，面色红润，发育正常，营养良好，形体适中，步入病房，自主体位，对答清楚，查体合作;舌质红有齿痕苔黄腻，脉弦滑;全身皮肤粘膜色泽无黄染、未见6出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常;口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大;颈部无抵抗感，双侧颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称未见异常。双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏浊音界无扩大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形,双下肢无浮肿。双侧膝腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性、双侧霍夫曼征阴性、克氏征阴性。

　　妇科检查：因保胎未检。

　　辅 助 检 查

　　尿常规示：酮体(++) (2011-06-02 本院)

　　β-HCG>10000 mIu/ml; (2011-06-02 本院)

　　B 超示：宫内早孕，胚胎存活， (2011-06-02 本院)

　　中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者，女，24 岁，因“停经 65 天，恶心呕吐 10 天”入院，舌质红有齿痕苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学之“恶阻”范畴。患者素性抑郁，肝气郁结，郁而化热，孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性上炎，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻。呕则伤气，吐则伤阴，呕吐日久，气阴两虚，胃阴伤不能下润大肠，便秘益甚，腑气不通，加重呕吐。本病当与“鬼胎”相鉴别，后者恶心呕吐较剧，阴道不规则出血，偶有水泡状胎块排出，子宫大小较停经月份大，B 超示宫腔内呈落雪状图像而无妊娠囊、胎心搏动证，二者可鉴别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者，女，24 岁，停经 65 天，恶心呕吐 10 天。2.入院时恶心呕吐明显，呕吐物为胃内容物，伴腰酸乏力，无阴道出血，无腹痛，无恶寒发热，不思饮食，夜寐欠安，大便秘结。3.尿常规：酮体(++)，。β-HCG>10000 mIu/ml; B 超示：提示宫内早孕，胚胎存活。 考虑诊断为妊娠剧吐。本病当与“葡萄胎”相鉴别，后者恶心呕吐较剧，阴道不规则出血，偶有水泡状胎块排出，子宫大小较停经月份大，HCG 水平明显增高，B　超示宫腔内呈落雪状图像而无妊娠囊、胎心搏动证，二者可鉴别。

　　诊断：中医诊断：妊娠恶阻(肝胃不和);西医诊断：妊娠剧吐。

　　治疗：予中药苏叶黄连汤加减口服治以清肝和胃、降逆止呕，予以林格氏液 500ml、5%GS500ml+ 维 生 素 C2.0+ 维 生 素 B60.2+10% 氯 化 钾 10ml 、 5%GNS500ml ，5%GS500ml+ATP40mg+CoA100u 静滴补液治疗。补液量等食情况下应区别 2500-3000ml

　　苏梗 6g 黄连 3g 炒竹茹 10g 枇杷叶 10g(包)

　　姜半夏 6g 白芍 10g 川断 10g 寄生 10g

　　麦冬 10g 党参 10g 炒白术 10g

　　每日一剂 口服

　　嘱患者卧床休息、适当进食、放松心情。

　　预防：生活上调配饮食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，少量多餐，服药应采取少量缓缓呷服之法，以获药力。

　　医师签名

　　二、回答问题

　　1.该病诊断为什么?(包括中西医诊断)，其病因病机是什么?(25 分)

　　答： 中医诊断：恶阻(肝胃不和)(5 分);西医诊断：妊娠剧吐(5 分)。恶阻的发生主要是冲气上逆，胃失和降所致(6 分)。临床常见病因为脾胃虚弱、肝胃不和

　　(6 分)，并可继发气阴两虚的恶阻重症。(3 分)

　　2.本病如何治疗?(25 分)7

　　答：妊娠剧吐患者应住院治疗，禁食 2-3 日(2 分)，每日静脉滴注葡萄糖液及林格氏液约3000ml，(3 分)加入维生素 B6、维生素 C，(3 分)低钾者可静脉补钾，(2 分)维持每日尿量≥1000ml，(2 分)出现代谢性酸中毒时，可适当补充碳酸氢钠，(2 分)营养不良者可予 5%氨基酸注射液、脂肪乳静脉滴注。(2 分)经治疗呕吐停止，症状缓解后可试饮食(2分);如治疗效果不佳，可用氢化可的松 200-300mg 加入 5%葡萄糖液 500ml 中静滴。(2 分)出现以下情况应考虑终止妊娠：体温持续高于 38℃(1 分);脉搏>120 次/分(1 分);持续黄疸或蛋白尿

　　(1 分);出现多发性神经炎及神经性体征(1 分);出现 Wernick-Korsakoff 综合征。(1 分))

　　3.本病如何辨证论治?(25 分)

　　答：主要根据呕吐物的性状和患者的口感(2 分)，结合全身情况、舌脉综合分析，辨其虚实。(3 分)其治疗以调气和中(5 分)，降逆止呕为主。(5 分)该病分两个证型，脾胃虚弱证(2 分)可予香砂六君子汤(2 分)以健脾和胃，降逆止呕(1 分);肝胃不和证(2 分)可予橘皮竹茹汤(2 分)以清肝和胃，降逆止呕。(1 分)