2020年住院医师规范化专项试题：血液科科病案四

　　病案四 血劳或虚劳(心脾两虚证);缺铁性贫血

　　张 XX,女，45 岁，活动后心悸时作 2 年余。 患者近 2 年来时常活动后心悸，伴面色苍白，神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，食欲减退，腹泻等症状。为明确诊断，前来就诊。既往有月经过多史。查体：T：36.5℃，P：80 次/分，R：18 次/分，BP：110/80mmHg.神志清，精神尚可，营养适中，形体偏瘦，毛发干脱，爪甲裂脆，唇甲色淡，心肺检查(-)，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音 4 次/分，周身皮肤无出血点，生理反射未见异常，病理反射未引出，舌淡胖，苔薄脉细弱。实验室检查：血常规：红细胞计数 3.1×1012/L，红细胞平均体积(MCV)60fl，血红蛋白(Hb)80g/L，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)20%，网织红细胞计数 1.2%，血小板计数 218×109/L.血清铁蛋白 10μg/L，血清铁7.74μmol/L，总铁结合力 80μmol/L.肝脾超声波(-)。心电图：正常。

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　　一、病历书写

　　住 院 病 历

　　姓 名 : 张 XX 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 45 岁 住 址 ：汤巷 11-203 室

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：本 人

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立春

　　记 录 日 期 ：2011-3-18

　　主诉：活动后心悸时作 2 年余。

　　现病史：患者近 2 年来时常活动后心悸，伴面色苍白，神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，食欲减退，腹泻等症状，无黄疸，无水肿，无黑便，无肉眼血尿。未治疗。近来上述症状加重，遂来我院检查：血常规：红细胞计数 3.1×1012/L，红细胞平均体积(MCV)60fl，血红蛋白(Hb)80g/L，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)20%，网织红细胞计数1.2%，血小板计数 218×109/L. 血清铁蛋白 10μg/L，血清铁 7.74μmol/L，总铁结合力80μmol/L. 肝脾超声波(-)。心电图：正常。为进一步诊治经门诊收入院。 刻下：活动后心悸，面色苍白，神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，食欲减退，腹泻，小便正常。

　　既往史：有月经过多史。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　查体：T：36.5℃，P：80 次/分，R：18 次/分，BP：110/80mmHg.神志清，精神尚可，精神萎软，营养中等，形体偏瘦，发育良好，语言清晰，应答切题，全身皮肤无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发干脱，头皮无异常;面色萎黄，睑结膜苍白;巩膜无黄染;眼、耳、鼻及口腔未见异常。无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸廓对称，无畸形;两肺呼吸正常，无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音 4次/分，肝脾未及，肾无叩击痛。二阴及排泄物：未见异常。脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;指甲淡白，爪甲裂脆，四肢正常。神经系统：未见异常。 舌淡胖，苔薄脉细弱。

　　实验室检查：

　　血常规：红细胞计数 3.1×1012/L，红细胞平均体积(MCV)60fl，血红蛋白(Hb)80g/L，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)20%，网织红细胞计数 1.2%，血小板计数 218×109/L.血清铁蛋白 10μg/L，血清铁 7.74μmol/L，总铁结合力 80μmol/L.

　　肝脾超声波(-)。心电图：正常。

　　辨病辨证依据：心主血脉，其华在面，血虚则面色不华;气血亏虚，血不养心，则心悸失眠;气血不足，不能上荣于头目，故头晕、视目昏花，神疲乏力;脾气虚弱，运化无力，则面色不华，食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力。脾为气血生化之源，主统血，若脾气虚弱则生血不足，统摄无权则血液流失，则毛发干脱，爪甲裂脆;心脾两虚，故舌淡胖，脉濡细。

　　西医诊断依据：

　　1.月经量多，面色苍白，头晕失眠，视目昏花，神疲乏力，近 2 年来时常活动后心悸。

　　2.查体：贫血貌，肝脾肋下未及，周身皮肤无出血点。

　　3.实验室检查：血红蛋白、红细胞、红细胞平均体积及红细胞平均血红蛋白浓度降低。血清

　　铁蛋白及血清铁降低。网织红细胞及血小板正常。

　　鉴别诊断：

　　1.与海洋性贫血的鉴别： 海洋性贫血有家族史，周围血片可见多量靶形红细胞，网织红细胞增高达 5%以上;血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多;血红蛋白电泳异常，HbF 及 HbA：均升高，而缺铁性贫血 HbF 正常，HbA2 反而减少。

　　入院诊断：中医诊断：血劳或虚劳——心脾两虚证 ;西医诊断：缺铁性贫血

　　治法：益气补血，养心安神。

　　方药：归脾汤加减。

　　党参 15g、黄芪 12g、白术 12g、甘草 6g、当归 12g、龙眼肉 9g、酸枣仁 9g、茯神 9g、远志

　　6g、木香 9g.

　　服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

　　西医治疗原则：

　　1.病因治疗：积极治疗慢性失血;

　　2.铁剂治疗：口服硫酸亚铁片或注射右旋糖酐铁;

　　3.辅助治疗：加用维生素 C，补充高蛋白及含铁丰富的事物。

　　二、回答问题

　　1.叙述气和血的关系，气血同病常见的证候有哪些?

　　答案：气和血具有相互依存，相互资生，相互为用的密切关系，因而在发生病变时，气血常可相互影响，既见气病，又见血病，即为气血同病。气血同病常见的证候，有气滞血瘀，气虚血瘀，气血两虚，气不摄血，气随血脱等。

　　2.缺铁性贫血的诊断依据是什么?

　　答案：缺铁性贫血的诊断包括两个方面，确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。

　　诊 断 依 据 ： 1. 为 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ， 男 性 Hb<120g/L ， 女 性 Hb<110g/L ， 孕 妇Hb<100g/L,MCV<80fl,CH<27pg,MCHC<30%。2.有明确的缺铁病因和临床表现。3.血清铁浓度常<8.9umol/L,总铁结合力>64.4 umol/L。4.转铁蛋白饱和度<15%。5.血清铁蛋白<12ug/L。

　　6.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。7.红细胞内游离原卟啉(FEP)>0.9 umol/L。8.铁剂治疗有效。符合第 1 条和第 2-8 条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

　　3.脾肾与血的关系是什么?

　　答案：肝藏血，主疏泄;脾为后天之本，气血生化之源;肾为先天之本，主藏精，精血同源。