2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题八

　　病案：热性哮喘

　　范--，女，6 岁，患儿于 3 天前起病，咳嗽阵作，喉间痰鸣哮吼，痰多色黄，发热面赤，胸闷难受，渴喜冷饮，声高息涌，呼气延长，在外院治疗后效果不显，遂就诊我院儿科门诊， 目前：不发热，咳嗽阵作，喉间痰鸣哮吼，痰多色黄，仍胸闷难受，声高息涌，呼气延长， 尿赤便秘，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数。既往有“咳喘”病史 4 次。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　查体：T：36.5℃，神烦，体倦，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心(-)，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不肿大。

　　辅助检查：血常规示：WBC8.5×10^9/L N0.652 L0.321 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。胸片示：两肺未见明显异常。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 范-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 女 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 6 岁 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：立 夏记 录 日 期 ：2010-05-19

　　主诉：咳喘 3 天

　　现病史：患儿于 3 天前起病，咳嗽阵作，喉间痰鸣哮吼，痰多色黄，发热面赤，胸闷难受， 渴喜冷饮，声高息涌，呼气延长，在外院治疗后效果不显，遂就诊我院儿科门诊，目前：不发热，咳嗽阵作，喉间痰鸣哮吼，痰多色黄，仍胸闷难受，声高息涌，呼气延长，尿赤便秘。 患儿既往有咳喘病史 4 次，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。生于盐城，G2P2,足月剖宫产，否认产伤及窒息史。出生时体重 3.5Kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T: 36.5℃ P:95 次/分 R:25 次/分 W：20Kg

　　神志清楚，精神欠振，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质红，舌苔黄腻，脉 象滑数。两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无明显压痛 及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。生理 反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血常规示：WBC8.5×10^9/L N0.652 L0.321 HB121g/L PLT152

　　×10^9/L。

　　胸片示：两肺未见实质性改变。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“哮喘”范畴，证属热性哮喘。 外感风热，引动伏痰，痰热内蕴，肺气失肃，故咳嗽哮喘，声高息涌，咯痰稠黄;外感风热，

　　故身热面赤，咽红口干。病机为正虚痰伏，邪阻肺络，病位在肺，与脾肾有关，病证性质属实。需与“肺炎喘嗽”相鉴别，后者以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症，不难区别。西医诊断依据及鉴别诊断：1.咳喘 3 天;2. 咳嗽阵作，喉间痰鸣哮吼，痰多色黄，胸闷难受，声高息涌，呼气延长，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心(-);3.既往有“咳喘”病史; 4.辅助检查：血常规正常，全胸片无异常。考虑诊断为“支气管哮喘”。本病当与“支气管肺炎”相鉴别，后者以发热、咳嗽、气促，肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，胸片可见小斑片状阴影，不难区别。

　　诊断：中医：哮喘(热性哮喘);西医：支气管哮喘

　　治疗：中药汤剂清肺涤痰，止咳平喘口服，方选麻杏石甘汤合苏葶丸加味。并予抗感染、解痉平喘治疗;密切关注患儿咳喘变化，及时对症处理;如病情未控制，及时转上级医院治疗。 炙麻黄 5g 生石膏先 15g 杏仁 10g 葶苈子包 10g

　　桑白皮 10g 苏子 10g 生甘草 6g 炙冬花 10g

　　川厚朴 10g 陈皮 5g 法半夏 5g 2 剂 日一剂 水煎服 早晚分服

　　嘱患儿注意休息，清淡饮食，避免受凉，随诊。

　　预防：注意室内卫生，保持空气清新;注意气候变化，随时增添衣物，避免受凉反复;加强 体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1、积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素如烟味、漆味、尘螨、海鲜发物、冰冷饮料等;(5 分)2、注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒;(5 分) 3、鼓励患儿积极参加日常活动和体育锻炼，增强体质;(5 分)4、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷油腻、辛辣酸甜、海鲜等可引起过敏的食物;(5 分)5、注意呼吸、心率、脉搏变化，防治哮喘持续发作。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(22 分)

　　答：哮喘是有明显的遗传倾向，具有明显的季节性，经积极正确的治疗与调护，大多可以痊愈，亦有遗患终身。(5 分)病因分为内外因，内因为肺脾肾三脏功能不足，痰饮留伏;外因为感受外邪、接触异物、嗜食咸酸等;故临证常以发作期攻邪以治其标，缓解期扶正以治其本为基本原则。(5 分)寒性哮喘，治以温肺散寒，化痰定喘，方选小青龙汤合三子养亲汤加味;(2 分)热性哮喘，治以清肺涤痰，止咳平喘，方选麻杏石甘汤合苏葶丸加味;(2分)外寒内热，治以解表清里，定喘止咳，方选大青龙汤加味;(2 分)脾实肾虚，治以泻肺补肾，标本兼顾，偏于上盛者方选苏子降气汤加味，偏于下虚者，都气丸和射干麻黄汤加味;(2 分)肺脾气虚，治以健脾益气，补肺固表，方选人参五味子汤合玉屏风散加味;(2分)脾肾阳虚，治以健脾温肾，固摄纳气，方选金贵肾气丸加味;肺肾阴虚，治以养阴清热， 补益肺肾，方选麦味地黄丸加味。(2 分)

　　3、该病的诊断标准。(28 分)

　　答：(1)反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。(6 分)

　　(2) 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(5 分)

　　(3) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(5 分)

　　(4) 症状不典型者(如无明显喘息或体症)至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性

　　(FEV1 增加 15%以上)，支气管激发试验或运动试验阳性，PEF 日内变异率或昼夜波动率

　　≥20%。(6 分)

　　(5) 除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。(6 分)