2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题四

　　病案:急性肾小球肾炎

　　患儿黄--，男，7 岁，患儿 2 周前曾患皮肤脓疱疮，经治已愈。3 天前发现眼睑浮肿，小便次数减少，小便如浓茶色，不发热，饮食不香，遂来我院儿科门诊就诊，目前：不发热，眼睑轻度浮肿，颜面、躯干、四肢浮肿不明显，小便次数减少，大便正常，舌红、苔黄微腻， 脉数。

　　查体：T：37℃，Bp：110/78mmHg，神清，精神稍疲惫，眼睑轻度浮肿，颜面、躯干、四肢浮肿不明显，舌红、苔黄微腻，脉数。心肺(-)，腹软，无压痛，无移动性浊音，肝脾(-)。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　辅助检查：尿常规检查：蛋白(++)，潜血(++++);红细胞满视野，白细胞少许，颗粒管型 4～5 个/HP，细胞管型+/HP。血常规检查：Hb：110g/L，WBC11×109/L，N0.71，L0.29。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 黄×× 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 7 岁 住 址 ：市人民东路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：大 暑记 录 日 期 ：2010-08-05

　　主诉：浮肿 3 天

　　现病史：患儿 2 周前曾患皮肤脓疱疮，经治已愈。3 天前发现眼睑浮肿，小便次数减少，小便如浓茶色，不发热，饮食不香;今来我院儿科门诊就诊，目前：不发热，眼睑轻度浮肿， 颜面、躯干、四肢浮肿不明显，纳少，小便次数减少，大便正常。

　　既往体健，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于盐城，G1P1,足月顺产，否认产伤及窒息史。出生时体重 3.6kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。体 格 检 查

　　T: 37℃ P:90 次 / 分 R:22 次 / 分 W：22Kg

　　神志清楚，精神欠振，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌红、苔黄 微腻，脉数。眼睑轻度水肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及 病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，移 动性浊音阴性，双肾区无明显叩击痛。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射 未引出。

　　辅助检查：尿常规检查：蛋白(++)，潜血(++++);红细胞满视野，白细胞少许，颗粒管型 4～5 个/HP，细胞管型+/HP。

　　血常规检查：Hb：110g/L，WBC11×109/L，N0.71，L0.29，PLT120×109/L。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“水肿”范畴，证 属湿热内侵。患儿由皮肤感受湿热邪毒，疮毒内归，湿热留注三焦，水道通调失 职，水湿泛溢肌肤而致水肿、尿少;湿热损伤血络，故见浓茶色血尿;舌红、苔 黄微腻，脉数均为湿热象;病位在肺脾肾，病证性质属实。水肿需分阳水阴水， 阳水多起病急，病程较短，属正盛邪实;阴水多因病情迁延不愈，属正虚邪恋、 虚实夹杂的症候。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.浮肿 3 天。2. 眼睑轻度浮肿，小便色如茶色，心肺(-)，腹(-)，3.2 周前有皮肤感染病史;4.辅助检查：尿常规检查：蛋白(++)，潜血(++++);红细胞满视野，白细胞少许，颗粒管型 4～5 个/HP，细胞管型+/HP。血常规检查：Hb： 110g/L，白细胞总数 11×109/L，中性粒细胞 0.71，淋巴细胞 0.29。考虑诊断为“急性肾小球肾炎”。本病当与“IgA 肾病”相鉴别，后者以血尿为主要症状，表现为反复发作的肉眼血尿，多无水肿、高血压、血 C3 正常，二者不难鉴别。

　　诊断：中医：水肿(湿热内蕴);西医：急性肾小球肾炎

　　治疗：中药汤剂清热利湿，凉血止血口服，方选五味消毒饮和小蓟饮子加减。并予抗感染治疗，必要时予以利尿降压等对症治疗。密切关注患儿病情变化，及时对症处理。如患儿病情 控制不理想，及时转院治疗。

　　金银花 10g 野菊花 10g 紫花地丁 15g 蒲公英 15g

　　白花蛇舌草 15g 桑白皮 10g 茯苓皮 10g 泽泻 10g

　　薏苡仁 10g 小蓟 10g 陈皮 5g 六一散包 10g。小蓟 10g

　　2 剂 日一剂 水煎服 早晚分服 嘱患儿卧床休息，清淡饮食，必要时限盐限蛋白，随诊。

　　预防：注意气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止上呼吸道感染;搞好卫生，保持室内空气 新鲜，冬春季节尽量少带易感儿去公共场所;加强体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1. 平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力;(5 分)2.积极预防各种感染，已患感染性疾病者及时治疗。(5 分)3.水肿及血压增高者，应限制盐和水的摄入;(5 分)4.水肿期，需记录出入量和体重，掌握水肿增减情况;(5 分)5.加强巡视，密切观察病情变化。(5 分) 2、该病如何辩证论治?(24 分)

　　答：病因以风邪、湿热、疮毒为主，基本病机为肺脾肾三脏失调，通调、运化、开阖失司， 水液代谢障碍。故临证急性期以祛邪为主，恢复期以扶正兼祛邪为要。(5 分)风水相搏证， 治以疏风宣肺，利水消肿，方选麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加味;(2 分)湿热内侵证，治以清热利湿，凉血止血，方选五味消毒饮和小蓟饮子加味;(2 分)邪陷心肝证，治以平肝

　　泻火，清心利水，方选龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加味;(2 分)水凌心肺证，治以泻肺逐水，温阳扶正，方选己椒苈黄丸和参附汤加味;(2 分)水毒内闭证，治以通腹泄浊，解毒利尿，方选温胆汤合附子泻心汤加味;(2 分)阴虚邪恋证，治以滋阴补肾，兼清余热，方选知柏地黄丸合二至丸加味;(3 分)气虚邪恋证，治以健脾益气，兼以化湿，方选参苓白术散加味。(3 分)

　　3、该病应做的常规检查及并发症有哪些?(26 分)

　　答：1. 应做血常规、尿常规、粪常规、补体 C3C4、肾功能、血沉、24 小时尿蛋白定量等。

　　(14 分)2.可出现急性肾功能不全、高血压脑病、严重循环充血等并发症。(12 分)