2020年住院医师规范化专项试题：病例分析题三

　　病案:过敏性紫癜风热伤络

　　患儿徐--，男，7 岁，患儿一周前无明显诱因出现发热，微恶风寒，轻嗽，未予重视，后见双下肢皮肤出现红色出血点，乏力，在外院予以药物(具体药物不详)外涂未见好转，3 天前患儿出现腹痛、呕吐，在社区予以输液治疗(具体药物不详)后腹痛好转，双下肢瘀点有消退，昨日患儿腹痛又作，双下肢瘀点又起，在社区予以“西咪替丁、头孢哌酮舒巴坦、654-2” 治疗后未见好转，今日瘀点瘀斑较前增多，双下肢肿胀、疼痛遂就诊我院儿科门诊，目前： 低热，轻咳，双下肢可见瘀点、瘀斑，颜色鲜明，对称性分布，伸侧较多，关节稍痛、腹稍痛，纳差，二便可，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

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　　考试题库：2020住院医师规范化培训考试招录题库

　　查体：T: 37.5℃，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢可见瘀点、瘀斑，颜色鲜明，对称性分布，伸侧较多。触之碍手，压之不褪色。

　　辅助检查：血象：WBC13×10^9/L N0.547 L0.364 HB115g/L PLT273×10^9 ;尿常规： 正常。

　　一、病历书写

　　姓 名 : 徐-- 职 业 ： 无

　　性 别 : 男 工作单位 ： 无

　　年 龄 : 7 岁 住 址 ：市人民南路

　　婚 姻 : 未 婚 供 史 者 ：患儿母亲

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：小 满记 录 日 期 ：2011-05-26

　　主诉：发热伴双下肢瘀点瘀斑 1 周

　　现病史：患儿一周前无明显诱因出现发热，微恶风寒，轻嗽，未予重视，后见双下肢皮肤出现红色出血点，乏力，在外院予以药物(具体药物不详)外涂未见好转，3 天前患儿出现腹痛、呕吐，在社区予以输液治疗(具体药物不详)后腹痛好转，双下肢瘀点有消退，昨日患儿腹痛又作，双下肢瘀点又起，在社区予以“西咪替丁、头孢哌酮舒巴坦、654-2”治疗后未见好转，今日瘀点瘀斑较前增多，双下肢水肿、疼痛遂就诊我院儿科门诊，目前：低热， 轻咳，双下肢可见瘀点、瘀斑，颜色鲜明，对称性分布，伸侧较多，关节稍痛、腹稍痛，纳差，二便可。

　　患儿有“支气管哮喘”病史，否认“病毒性肝炎、伤寒、结核”等其他传染病史，否认重大外伤及手术史。否认药物及食物过敏史。生于盐城，G1P1,足月剖宫产，否认产伤及窒息史。出生时体重 4.1Kg，母乳喂养，预防免疫按计划接种，否认疫水疫区接触史。否认家族遗传倾向疾病。

　　体 格 检 查

　　T: 37.5℃ P:93 次/分 R:23 次/分 W：34Kg

　　神志清楚，精神一般，发育正常，形体适中，自主体位，查体合作;舌质红，苔薄黄，脉浮 数。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，脐周压痛，无 反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛。双下肢无水肿。生理反 射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血象：WBC13×10^9/L N0.547 L0.364 HB115g/L PLT273×10^9 ;尿常规：正常。中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“紫癜”范畴，证属风热伤络。 小儿卫外不固，脏腑娇嫩，外感风热，风热之邪与气血相搏，热伤血络，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜，血热损伤肠络，血溢络外，碍滞气机，则腹痛，夹湿留注关节，在局部胀痛， 屈伸不利。舌质红，苔薄黄，脉浮数均为热象;病机为风热伤络，病位在血分，病证性质属实。需与“水痘”相鉴别，后者表现为周身丘疹、疱疹，结痂同时存在，主要分部在头面及躯干部，不难区别。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.发热伴双下肢见瘀点瘀斑 1 周，关节胀痛、腹痛。2. 双下肢可见瘀点、瘀斑，颜色鲜明，对称性分布，伸侧较多 3.既往有“支气管哮喘”病史。4.辅助检查：血象稍高，血小板计数正常。考虑诊断为“过敏性紫癜”。本病当与“血小板减少性紫癜”相鉴别，后者周身皮肤可见瘀点瘀斑，头面四肢为主，不高出皮肤，多不对称，血小板 计数低，不难区别。

　　诊断：中医：紫癜(风热伤络);西医：过敏性紫癜

　　治疗：中药汤剂祛风清热、凉血安络口服，方选银翘散加味。并予抗炎抗过敏治疗，适当予 糖皮质激素，及抗凝对症治疗，密切关注患儿皮肤紫癜变化及小便情况，及时对症处理。

　　嘱患儿注意休息，清淡饮食，忌油腻、海鲜类食物，避免受凉，随诊。

　　预防：注意气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒;搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬 春季节尽量少带易感儿去公共场所;加强体育锻炼，增强体质。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题：

　　1、该病如何预防调护?(25 分)

　　答：1、积极参加体育锻炼，增强体质，提高抗病能力;(5 分)2、注意饮食卫生，勤洗手，

　　以杜绝肠道寄生虫感染的机会;避免与致病原接触，如花粉、化学物品、油漆、汽油、尘螨等。(5 分)3、注意气候变化，及时增减衣服，预防感冒，房间内定时通风换气以保持居室内空气清新。(5 分)4、急性期或出血量多时，宜卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。

　　(5 分)5、密切观察腹痛、大小便情况及关节疼痛、肿胀情况，随时对症处理。(5 分)

　　2、该病如何辩证论治?(30 分)

　　答：过敏性紫癜为自限性疾病，多数患儿预后良好，亦有部分患儿反复发作，如发生肾功能衰竭或伴颅内出血者预后不良。(5 分)病因以外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关， 热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久则以气虚、阴虚为主，病机初期重在血热、血瘀，病久则为气虚、阴虚。故临证以活血化瘀为基本原则。(5 分)风热伤络证，治以祛风清热，凉血安络，方选银翘散加味;(4 分)湿热痹阻证，治以清热利湿，通络止痛，方选四妙散加味;(4 分)血热妄行证，治以清热解毒，凉血消斑，方选犀角地黄汤加味;(4分)气不摄血证，治以健脾益气，养血摄血，方选归脾汤加味;(4 分)肝肾阴虚证，治以滋阴补肾，凉血化瘀，方选茜根散加味;(4 分)

　　3、该病应做的常规检查及并发症有哪些?(20 分)

　　答：1. 应做血常规、尿常规、粪常规加隐血、过敏源测试、血沉、补体 C3C4、腹部超声。

　　(10 分)2.可出现肾炎、肠出血、肠坏死等并发症。(10 分)