2019年住院医师考试综合试题五_第4页

　　病例分析

　　病史：患者女性，45岁，平素月经规律，初潮14岁，4-5天/35天，无明显痛经。自两年前起月经量增多，较既往月经量增加一半以上，有血块。近半年来经期延长至10天左右，月经周期缩短至28天。1个月前无意中扪及下腹有一肿块如儿头大小。患者5年前体检时发现子宫前壁肌瘤，直径3cm，未随诊。

　　体检：T37℃，P80次/分，BP110/70mmHg，贫血貌，全身皮肤粘膜无出血点，淋巴结无肿大，下腹正中扪及一质硬包块，上界达脐平，无明显压痛。盆腔检查：外阴已婚经产型，阴道畅，宫颈光，子宫增大如孕4月大小，表面不平，触及多个结节状突起，质硬，双附件(-)。

　　实验室检查：血常规RBC3.07x1012/L，Hb80g/L，WBC6.9x109/L。

　　盆腔超声：子宫大小102x90x85mm，形态失常，肌壁间多发中低回声，最大者直径10cm，内膜厚12mm，两侧输卵管、卵巢未见明显肿块。

　　要求：根据以上病例分析，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、对诊断有帮助的进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　(一)诊断及诊断依据

　　1.初步诊断

　　(1)子宫多发性肌瘤

　　(2)中度贫血。

　　2.诊断依据

　　(1)45岁女性，月经量增多2年，经期延长伴月经周期缩短半年。

　　(2)扪及下腹部肿块1月

　　(3)查体：贫血貌，下腹正中扪及一质硬包块，上界达脐平，无明显压痛。

　　(4)妇检：子宫增大如孕4月大小，表面不平，触及多个结节状突起，质硬，双附件(-)。

　　(5)辅助检查：血常规RBC3.07x1012/L，Hb80g/L。盆腔超声：子宫大小102x90x85mm，形态失常，肌壁间多发中低回声，最大者直径10cm。

　　(二)鉴别诊断

　　(1)妊娠子宫：有停经史，子宫随停经月份增大变软，尿HCG阳性，超声见宫腔内胎儿。

　　(2)卵巢肿瘤：多无月经改变，位于子宫一侧，超声提示附件区肿块，子宫正常大小。

　　(3)子宫肌腺症：有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀性增大，很少超过孕3月大小，超声提示子宫呈球形增大，前后壁肌层增厚，回声欠均匀。

　　(4)子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有不规则阴道出血或绝经后出血。

　　(5)子宫内膜癌：以绝经后阴道出血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈均匀增大或正常大小，质软。诊刮有助于明确诊断。

　　(6)宫颈癌：有接触性出血或不规则阴道出血或阴道排液，妇检可见宫颈糜烂或宫颈赘生物，宫颈细胞学检查、宫颈活检有助于明确诊断。

　　(三)进一步检查

　　(1)尿妊娠试验。

　　(2)血清肿瘤标志物检查，特别是CA125。

　　(3)盆腔CT或MRI检查

　　(4)宫颈TCT。

　　(四)治疗

　　(1)手术治疗：全子宫或次全子宫切除术，如双侧卵巢正常则予以保留，术中行快速冰冻，若冰冻恶性则扩大手术范围。

　　(2)术前纠正贫血。