中医住院医师规范化培训临床技能培训辅导：胸腔穿刺

　　胸腔穿刺

　　一、操作准备：

　　(一)需要物品：无菌胸腔穿刺包，消毒手套，量筒，容器，2%利多卡因，消毒液，消毒液棉球、胶布、无菌试管、培养瓶等。

　　(二)自身准备：

　　1、着装规范整洁，戴口罩帽子。

　　2、了解病史，结合胸部 X 线或 CT 片，体格检查相关实验室检查。

　　(三)病人准备(口述)：

　　1、核对病人信息，明确穿刺目的并向患者解释，消除紧张感，嘱病人术中不要咳嗽。

　　2、病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。(注意如果选择其他穿刺点采取坐位暴露穿刺部位)

　　二、操作流程：

　　(一)消毒铺巾(操作)：

　　1、定位：根据胸部叩诊选择实音最明显部位，积液多时常选择肩胛下角线或腋后线 7-8 肋间,或者腋中线 6～7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。包裹性积液可根据 X 线或超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压选择：患侧锁骨中线 2~3 肋间或腋前线 4~5 肋间。选定后用蘸龙胆紫棉签做标记。

　　2、常规消毒术区皮肤(由中心向外围)3 次;直径 15cm，逐步缩小。

　　3、戴无菌手套。

　　4、打开穿刺包，覆盖并固定无菌洞巾(由助手协助完成)。

　　(二)麻醉穿刺(边操作边口述)：

　　1、检查器械，注意针芯是否配套，穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。

　　2、核对局麻药物名称，用 2%利多卡因局部麻醉。(由助手协助完成)

　　3、选下一肋骨的上缘为穿刺点，用 2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮下至胸膜层垂直进行逐次麻醉。注药前注意回抽，观察无气体、血液方可推注麻醉药。估计皮肤至胸膜腔的距离。

　　4、用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。

　　5、左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，预留事先估计长度，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。

　　6、接上注射器后，再松开止血钳，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针， 并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。

　　7、注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，取下注射器。

　　8、将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，同时请助手记录抽液量。第一管可能有损伤，故不留样检测。

　　(三)穿刺结束(边口述边操作)：

　　1、抽完液后拔出穿刺针，消毒后适当按压后覆盖无菌纱布。

　　2、用胶布固定覆盖术口。

　　3、将抽出液送化验(化验胸水常规、生化、培养，胸水找脱落细胞等)、记录抽取胸水量(口述)。

　　4、术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员(口述)。

　　5、整理物品(口述)，污物的处理(口述)。三、注意事项：

　　1、人文关怀：包括语言安抚、隐私保护、动作轻柔、协助整理衣物、注意保暖等内容。

　　2、操作时间：15 分钟。四、需要掌握的知识：

　　1、胸穿还有哪几个常用的穿刺部位?

　　腋中线 6～7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。

　　2、常规抽液量是多少?

　　抽液不可过多、过快，减压抽液首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml，诊断性抽液 50-100ml。脓胸应尽量抽尽。细胞学检查至少 100ml，并应立即送检。 3、操作中的注意事项有哪些?

　　术中病人应避免咳嗽、深呼吸及转动身体。若有咳嗽症状者可遵医嘱在术前口服止咳药。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗、晕厥等症状，应立即停止抽液，拔除穿刺针。必要时皮下注射肾上腺素。

　　避免在第 9 肋以下进行穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

　　穿刺针应垂直进入，不可斜向上方，以免损伤上一肋骨下缘处的神经及血管。抽液中不能强力抽吸，避免进入胸膜的穿刺针损伤到肺。

　　胸穿抽液过多过快可能会引起肺复张后肺水肿，此时按急性肺水肿治疗。观察术后反应，注意有无气胸、肺水肿等并发症。