自学考试《护理学》章节试题：记录_第4页

　　二、名词解释：

　　1、长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停止。

　　2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立却执行(St)，一般只执行一次。

　　3、备用医嘱：为12小时内有效，病情需要时才执行，过期末执行则失效的医嘱。

　　4、长期备用医嘱：(prn)：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱。

　　5重整医嘱：凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页应重整。

　　四、填空题：

　　1、护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施)的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一。

　　2、记录最主要的目的是便于医护人员

　　阅读评估病员的需要，了解病员的治疗护理全貌，达到彼此沟通的目的。

　　3、 医疗文件记录的原则及时 准确 完整 简明扼要 字迹清晰　为书写各项护理记录应遵循的基本原则。

　　4、 记录内容必须真实 明确以做为法律证明文件。

　　5、 记录内容应为客观事实，尤其是对病员的主诉和行为应据实描述，不应主观解释和偏见资料。

　　6、 记录者必须是执行者。

　　7、 有书写错误时，应在错误处划线删除-并在上面签名。

　　8、 医嘱的种类分长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱。

　　9、 临时医嘱一般要在医嘱开出后10分钟内完成。

　　10、长期医嘱有效期在24h以上时间有效。

　　问答题：

　　1、医疗文件记录的意义是什么?

　　(一)及时：除非有指定时限，如入院护理评估要求于病人入院后24小时内完成执行任何治疗，护理后应及时记录，不得拖延或提早，更不能漏记(二)准确：1、病人的基本资料必须正确无误2、记录内容必须真实、明确3、记录内容应为客观事实，尤其对病人的主诉和行为应据实描述4、记录者必须是执行者5、记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间、而非事先排定的时间6、有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。(三)完整：1、眉栏、页码必须首先填写2、各项护理记录，应逐项填写，避免遗漏3、记录应连续、不留空白、以防添加

　　2、怎样才能保障记录?

　　3、医嘱处理时应注意什么?

　　(1)医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱，

　　(2)对有疑问的医嘱应查询清楚后执行，

　　(3)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱、不得贴盖，涂改、应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名，

　　(4)医嘱应每一班小查对、每一周大查对一次并用红钢笔签查对时间和查对者姓名

　　(5)凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。