2018中西医助理执业医师传染病学复习资料：第三单元

　　第三单元    流行性出血热

　　细目一：病原学

　　流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科的一个新属，称为汉坦病毒属，为RNA病毒。平均直径约l20nm(90～160nm)，感染细胞的胞质内常见较多的包涵体。自然情况下，该病毒仅对人引起疾病，在宿主动物中表现为隐性持续感染，无明显病变及症状。

　　EHFV对乙醚等脂性溶剂很敏感，易被紫外线及γ射线灭活，一般消毒剂(碘酒、酒精、甲醛溶液等)、56℃30分钟、100℃1分钟均可将其杀灭。

　　细目二：流行病学

　　一、传染源

　　EHFV有多宿主性，但主要是小型啮齿动物。在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型或家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。

　　二、传播途径

　　病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便等排出体外，其传播是多途径的，可有以下几种：

　　1 ．接触传播 　被带病毒动物咬伤或皮肤黏膜伤口直接接触含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。

　　2 ．呼吸道传播 　通过带有病毒的鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而感染。

　　3 ．消化道感染 　进食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。

　　4 ．虫媒传播 　寄生于疫鼠身上的革螨、恙螨等在本病的传播中可能起一定作用。

　　5 ．垂直传播 　EHFV可经人胎盘垂直传播感染胎儿。

　　三、人群易患性

　　人群普遍易感，一般认为隐性感染率较低，感染后多显性发病。感染后可获持久免疫。

　　四、流行特征

　　细目三：临床表现

　　临床特征有发热、出血和肾损害三大表现及发热期、低血压期、少尿期、多尿期与恢复期五期经过。不典型病例和轻型病例可由于某期不明显而呈“越期”现象，而病情重者可出现前两、三期互相重叠。

　　一、发热期

　　主要表现为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。骤起商热，畏寒，体温予1～2日内可达39℃～40℃，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续5～7天。特征性表现为头痛、腰痛、眼眶痛(三痛症)，颜面、颈、上胸潮红(三红征)，球结膜、咽部、舌质充血鲜红或出血(黏膜三红征)。常伴有纳差、恶心、腹痛、腹泻等消化道症状或嗜睡谵妄、抽搐、意识障碍等精神神经症状。腋下、上胸部、颈部、后背部皮肤点片状出血，有时呈条索状或抓痕样。病情较重者多发生DIC，瘀点、瘀斑可遍及全身，且可出现鼻衄、咯血或便血、尿血等腔道出血的表现。

　　二、低血压休克期

　　主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现。一般在病程的4～6日，热退病情反而加重是本期的特点。体温开始下降或退热后不久出现血压下降，重者发生休克。休克持续过久可合并DIC、心衰、脑水肿、ARDS和急性肾衰竭。本期一般持续1～3日，重症可达6日以上，常因心、肾衰竭而死亡。

　　三、少尿期

　　本期与低血压休克期常元明显界限，部分患者不经过低血压休克期而直接进入少尿期。多出现于第6～8病日，血压上升，尿量锐减，出现少尿、无尿，甚至发生尿闭，重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的肾功能不全、酸中毒及电解质紊乱(高钾、低钠及低钙直症等)的表现。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，血压进行性升高及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续约2～5日。

　　四、多尿期

　　于第l0～12病1日，每日尿量增至2000ml即进入多尿期，如未超过3000ml则无此期，可持续2周。尿量显著增多，多者可达4000～10000ml以上。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。

　　此期可发生电解紊乱(低钾、低钠等)及继发感染、休克。

　　五、恢复期

　　经过多尿期后，随着肾功能的逐渐恢复，尿量降至2000ml，血尿素氮、肌酐降至正常为进入此期的标志。一般在病程的3～4周开始，尿量逐渐回至正常，症状逐渐消失，食欲增加，体力恢复。一般需经l～3月恢复正常。

　　细目 四 ：实验室检查

　　一、血常规

　　外周血白细胞在病后3～4日逐渐升高，以中性粒细胞为主，重者可见幼稚细胞，甚至呈类自血病反应。病后4～5日始有淋巴细胞增多，并有较多异型淋巴细胞出现，对诊断有参考价值。发热后期及低血压休克期血红细胞及血红蛋白明显升高，少尿期可下降。二、尿常规

　　在病后第2日可出现尿蛋白，发展迅速且变化大。部分患者尿中有膜状物(大量蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物)出现有助于诊断。还可有血尿和管型尿。

　　三、血液生化检查

　　在低血压休克期即开始有血尿素氮和肌酐增加，少尿期及多尿期达高峰以后逐渐下降;二氧化碳结合力多降低。少尿期血钾多升高，其他期可有不同程度的降低;约半数患者可出现血清转氨酶(ALT、AST)升高。

　　四、凝血功能检查

　　发热期始有血小板的降低。若有DIC出现，血小板常在50×109/L以下，高凝期凝血时间缩短，但为时较短，不易观察。低凝期凝血因子大量消耗，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进则纤维蛋白降解产物(FDP)增加，

　　五、血清学检查

　　六、 PCR 技术

　　RT-PCR可检测EHF患者血液、尿液和外周血淋巴细胞中的EHFV的RNA，具有较高的特异性和敏感性。

　　细目五：诊断

　　一般依据临床特点和实验室检查，结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，须经特异性血清学检查方可确诊。

　　细目七：治疗及预防

　　目前尚无特效疗法，仍以综合疗法为主。总的原则是“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗及就近治疗，把好休克、出血、肾衰和继发感染四关。

　　一、发热期治疗

　　1 ．一般治疗 　早期应严格卧床休息，避免搬运，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。降温，补液，以维持体内环境的相对稳定，使每日尿量维持在1500ml以上。

　　2 ．抗病毒 　利巴韦林、α-干扰素等对EHFV有抑制作用，可试用。

　　3 ．免疫疗法 　高热不退，全身中毒症状明显者，可给予地塞米松等糖皮质激素。可试用特异性免疫核糖核酸、高效价免疫球蛋白、胸腺素等。

　　4 ．预防 DIC 　适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注以降低血液黏滞性。

　　二、低血压休克期治疗

　　治疗原则为补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环，维护重要脏器功能等。

　　三、少尿期治疗

　　防治肾衰竭及其并发症是此期治疗的关键。治疗原则是稳定内环境，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿、继发感染等并发症。

　　1 ．稳定内环境平衡 　对肾实质损害所引起的少尿应严格限制入液量，每日入量以前一日尿量及吐泻量加500-700ml为宜，皮以高渗糖为主，必要时加用适量胰岛素。一般应限制含钾药剂的应用。血钠降低多是稀释性低钠，不需补钠。常有代谢性酸中毒，可酌情应用5%碳酸氢钠。

　　2 ．促进利尿 　少尿初期可酌用20%甘露醇l25ml静滴或静推。用后利尿效果明显可重复应用一次。本期常选用高效利尿剂如呋塞米(速尿)，从小剂量20ra9开始，逐渐加至100—200m9静脉注射。亦可加用血管扩张剂如山莨菪碱或酚妥拉明等。

　　3 ．导泻疗法 　可缓解尿毒症，减少高血容量综合征，防止肺、脑水肿，降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。重度恶心、呕吐、消化道大出血者禁用。

　　4 ．透析疗法 　有明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征时可进行血液透析或腹膜透析。

　　四、多尿期治疗

　　移行期及多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期的治疗主要是注意水电解质平衡，防治继发感染。量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。注意口腔护理，及时发现和治疗呼吸道和泌尿系等感染，忌用肾毒性抗菌药物。

　　五、恢复期治疗

　　注意休息，加强营养，逐渐增加活动量。出院后应休息l-2个月，定期复查肾功能等。

　　六、

　　大出血的处理 　应注意针对病因治疗。若为DIC低凝期，应补充凝血因子、血小板等;DIC纤溶亢进期，可用6-氨基己酸或对羧基苄氨静脉滴注;消化道出血可用云南白药、去甲肾上腺素或凝血酶口服;尿毒症引起的出血应采用透析治疗。

　　七、预防