2017中西医结合助理医师内科学考点：第九单元

　　　　第九单元　理化因素所致疾病

　　细目一：急性中毒总论----熟悉内容

　　一、西医病因及发病机制

　　(一)病因

　　1.根据毒物来源和用途可分为四类

　　①工业性毒物：

　　A.腐蚀性毒物：强酸、强碱及消毒液(来苏);

　　B.金属类：汞、铅、三氯化二砷(砒霜);

　　C.有机溶剂：如甲醇、汽煤油、苯、四氯化碳;

　　D.刺激性气体：如氨、氯、二氯化氮、硫化氢、氰化物、一氧化碳。

　　②农药：农业杀虫药种类很多，我国目前仍以有机磷类使用最广泛;有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和杀虫脒类等、杀鼠药等。

　　③药物：较常见的药物中毒为镇静安眠药类中毒等;

　　④有毒动、植物。

　　2.根据接触毒物的方式可分为两类：①职业性中毒;②生活性中毒。

　　(二)发病机制

　　中毒的主要机理：①局部刺激、腐蚀作用;②缺氧;③麻醉作用;④抑制酶的活力;⑤干扰细胞或细胞器的生理功能;⑥受体的竞争。

　　二、临床表现

　　急性中毒可产生严重的症状，如紫绀、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克、尿闭等。

　　1.皮肤、黏膜症状:

　　①皮肤及口腔黏膜灼伤：见于强酸、强碱、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液等腐蚀性毒物灼伤。

　　②紫绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可产生紫绀。麻醉药、有机溶剂抑制呼吸中枢，刺激性气体引起肺水肿等都可产生紫绀。亚硝酸盐、硝基苯和苯胺等中毒能产生高铁血红蛋白症而出现紫绀。

　　③黄疸：四氯化碳、毒蕈、鱼胆中毒损害肝脏可致黄疸。

　　④口唇及面颊樱桃红色：见于一氧化碳中毒(碳氧血红蛋白血症)。

　　2.眼症状

　　①瞳孔扩大：见于阿托品、可卡因、麻黄碱、莨菪碱类中毒

　　②瞳孔缩小：见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药中毒。

　　③视神经炎：见于甲醇中毒。

　　3.神经系统症状

　　①昏迷：见于麻醉药、催眠药、安定药等中毒;有机溶剂中毒;窒息性毒物中毒，如一氧化碳、硫化氢、氰化物等中毒;高铁血红蛋白生成性毒物中毒;农药中毒，如有机磷杀虫药、有机汞杀虫药、拟除虫菊酯杀虫药、溴甲烷等中毒。

　　②谵妄：见于阿托品、乙醇、抗组胺药中毒。

　　③肌纤维颤动：见于有机磷杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药中毒。

　　④惊厥：见于窒息性药物中毒、有机氯杀虫药、拟除虫菊酯类杀虫药中毒以及异烟肼中毒。

　　⑤瘫痪：见于可溶性钡盐、三氧化二砷、磷酸三邻甲苯酯、正己烷、蛇毒等中毒。

　　⑥精神失常：见于四乙铅、二硫化碳、一氧化碳、有机溶剂、酒精、阿托品、抗组胺药等中毒。

　　4.呼吸系统症状

　　①呼吸气味：有机溶剂挥发性强，且有特殊气味，如酒味;氰化物有苦杏仁味;有机磷杀虫药、黄磷、铊等有蒜味;苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。

　　②呼吸加快：引起酸中毒的毒物如水杨酸类、甲醇等可兴奋呼吸中枢，使呼吸加快。刺激性气体引起脑水肿时，呼吸加快。

　　③呼吸减慢：见于催眠药、吗啡中毒，也见于中毒性脑水肿。呼吸中枢过度抑制可导致呼吸麻痹。

　　④肺水肿：刺激性气体、安妥、磷化锌、有机磷杀虫药、百草枯等中毒可引起肺水肿。

　　5.循环系统症状

　　①心律失常：洋地黄、夹竹桃、乌头、蟾蜍等兴奋迷走神经，拟肾上腺素类、三环抗抑郁药等兴奋交感神经，均可引起心律失常。

　　②心脏骤停：由于毒物直接作用于心肌：见于洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、锑剂、吐根碱等中毒;缺氧：如窒息性毒物中毒;低钾血症：见于可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿药等中毒。

　　③休克： 由于剧烈的吐泻导致血容量减少，如三氧化二砷中毒;产生化学灼伤，血浆渗出而血容量降低，如强酸强碱等中毒;毒物抑制血管舒缩中枢，引起周围血管扩张，有效血容量不足，如三氧化二砷、巴比妥类等中毒。

　　④心肌损害：如锑、砷等中毒。

　　6.泌尿系统症状：急性肾功能衰竭多见。中毒后肾小管受损害，出现尿少以至无尿，可伴恶心、呕吐、腹泻、贫血、出血、代谢性酸中毒、水及电解质紊乱、昏迷、血压下降等。

　　见于三种情况：

　　①肾小管坏死：如升汞、四氯化碳、头孢菌素类、氨基糖苷类抗生素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥等中毒。

　　②肾缺血：产生休克的毒物可导致肾缺血。

　　③肾小管堵塞：砷化氢中毒可引起血管内溶血，游离血红蛋白由尿排出时可堵塞肾小管，磺胺结晶也可堵塞肾小管。

　　7.血液系统症状

　　①溶血性贫血：工业毒物如砷化物、苯胺、铅、钒、磷等，化学农药及灭鼠药如有机磷、有机氯、磷化锌等，化学药物如奎尼丁、甲基多巴、奎宁、呋喃唑酮等均可引起急性中毒性溶血。中毒后红细胞破坏增速，量多时发生贫血和黄疸。

　　②白细胞减少和再生障碍性贫血：如氯霉素、抗癌药、苯等中毒。

　　③出血：因出现血小板量或质的异常，多由阿司匹林、氯霉素、氢氯噻嗪、抗癌药等引起。

　　④血液凝固障碍：多由肝素、双香豆素、水杨酸类、蛇毒等引起。

　　8.发热　如抗胆碱能药(阿托品等)、二硝基酚、棉酚等中毒以及金属烟热。

　　三、诊断

　　中毒诊断主要依据接触史和临床表现。

　　1.毒物接触史　对任何中毒都要了解发病现场情况，并寻找接触毒物的证据。

　　2.临床表现　对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明的患者，要考虑急性中毒的可能。对原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经病、肝病的病人也要考虑中毒的可能性。

　　四、处理原则

　　急性中毒情况危重时，首先应迅速对呼吸、循环功能、生命体征进行检查，并采取必要的紧急治疗措施。

　　1.立即终止接触毒物　毒物由呼吸道或皮肤侵入时，要立即将病人撤离中毒现场，转到空气新鲜的地方，迅速脱去污染的衣服，清洁接触部位的皮肤、黏膜。由胃肠道进入的毒物应立即停止服用。

　　2.清除尚未吸收的毒物　清除胃肠道尚未被吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。早期消除毒物可使病情明显改善。

　　(1)催吐　患者神志清楚且能合作时，催吐法简便易行。药物催吐首选吐根糖浆。患者处于昏迷、惊厥状态及吞服石油蒸馏物、腐蚀剂时不应催吐。吞服腐蚀性毒物者，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔。

　　(2)洗胃　适应于催吐剂无效或口服非腐蚀性毒物后6小时内者。但安眠、镇静剂中毒引起胃肠蠕动减弱，即使超过6小时，部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要。吞服强腐蚀性毒物的患者，插胃管可能引起消化道穿孔或大出血，一般不宜进行。对昏迷患者洗胃要慎重，插胃管易导致吸入性肺炎。食道静脉曲张患者也不宜洗胃。

　　洗胃液可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质。

　　如：①保护胃黏膜剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃黏膜。

　　②溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油、煤油等有机溶剂时，可选用液状石蜡，然后再洗胃。

　　③吸附剂：活性炭由胃管灌入可吸附多种毒物。

　　④解毒药：如用1：5000高锰酸钾液，可使生物碱、蕈类氧化解毒。

　　⑤中和剂：吞服强酸时可用弱碱如镁乳、氢氧化铝凝胶等中和，不可用碳酸氢钠，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃肠充气鼓胀，有造成穿孔的危险。强碱可用食醋、果汁等弱酸类物质。

　　⑥沉淀剂：有些化学物质与毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物质，因而可用作洗胃。乳酸钙或葡萄糖酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。

　　(3)导泻　应用泻药的目的是清除进入肠道的毒物。导泻常用盐类泻药，如硫酸钠或硫酸镁15～30g加水200ml，口服或胃管灌人。镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全或昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期者均不宜使用。一般不用油类泻药以防促进脂溶性毒物吸收。

　　(4)灌肠　除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒、超过6小时以上、导泻无效及抑制肠蠕动的毒物(颠茄类、阿片类、巴比妥类)。

　　3.促进已吸收毒物的排出

　　(1)利尿　静脉滴注葡萄糖可增加尿量而促进毒物的排出。

　　(2)吸氧　一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。

　　(3)人工透析　①腹膜透析;②血液透析。

　　(4)血液灌流　此法能清除血液中巴比妥类、百草枯等。

　　血液透析和血液灌流一般用于中毒严重、血液中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并

　　发症、经积极支持疗法而情况日趋恶化者。

　　4.特殊解毒药物的应用

　　(1)金属中毒解毒药　①依地酸二钠钙：用于治疗铅中毒。

　　②二巯丙醇：用于治疗砷、汞中毒。

　　③二巯丙醇磺酸钠：用于治疗汞、砷、铜、锑等中毒。

　　④二巯丁二酸钠：用于治疗锑、铅、汞、砷、铜等中毒。

　　(2)高铁血红蛋白血症解毒药小剂量亚甲蓝(美蓝)用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。

　　(3)氰化物中毒　解毒药氰化物中毒一般采用亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。

　　(4)有机磷农药中毒解毒药　阿托品、解磷定等。

　　(5)中枢神经抑制剂解毒药　①纳洛酮：纳洛酮是阿片类麻醉药的解毒药。②氟马西尼：本药是苯二氮 类中毒的拮抗药。

　　5.对症治疗

　　【习题】

　　急性中毒者，呼吸带有苦杏仁味，可见于

　　A.有机磷杀虫药中毒

　　B.乙醇中毒

　　C.氰化物中毒

　　D.一氧化碳中毒

E.氯丙嗪中毒

　　『正确答案』C

　　细目二：急性一氧化碳中毒----熟悉内容

　　一、临床表现

　　(一)急性中毒

　　正常人血液中COHb含量可达5%～l0%。急性一氧化碳中毒的症状与血液中COHb百分比有密切关系，同时也与患者中毒前的健康状况，如有无心血管疾病和脑血管病，以及中毒时体力活动等情况有关。按中毒程度可分为三级。

　　1.轻度中毒　血液COHb浓度达10%～20%(此处指南上为20%～30%是错误的)。出现剧烈的头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、视力模糊等。

　　原有冠心病的患者可出现心绞痛。

　　脱离中毒环境，吸人新鲜空气或氧疗，症状很快消失。

　　2.中度中毒　血液COHb浓度高于30%～40%。出现不同程度的意识障碍，皮肤、口唇黏膜、甲床偶可呈现樱桃红色，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射可迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。经治疗可恢复且无明显并发症。

　　3.重度中毒　血液COHb浓度高于50%。出现深昏迷，各种反射消失。可呈去大脑皮层状态，可以睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，并有肌张力增强。常有脑水肿而伴有惊厥、呼吸抑制。

　　可有休克和严重的心肌损害，出现心律失常，偶可发生心肌梗死。有时并发肺水肿、上消化道出血，出现锥体系或锥体外系损害体征。

　　皮肤可出现大水疱和红肿，多见于昏迷时肢体障碍压迫部位。该部肌肉血液供给障碍可导致压迫性肌肉坏死，还可引起急性肾小管坏死和肾衰。

　　(二)急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发痴)

　　在意识障碍恢复后，约l0%～30%的患者经过约2～60天的“假愈期”(多数为3～4周)，可出现下列临床表现之一：①精神意识障碍。②锥体外系神经障碍。③锥体系神经损害。④大脑皮质局灶性功能障碍。⑤周围神经炎。

　　二、诊断

　　(一)诊断要点

　　1.急性一氧化碳中毒　根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状及体征，诊断一般并不困难。血液COHb测定有确诊价值，但采取血标本要早，因为脱离现场数小时后COHb即逐渐消失。

　　2.迟发脑病

　　根据急性一氧化碳中毒病史、意识障碍恢复后的假愈期和临床表现诊断。

　　三、治疗

　　1.立即将患者移离中毒现场至空气新鲜处，静卧保暖。

　　2.保持呼吸道通畅。

　　3.轻度中毒者经吸氧等对症治疗很快恢复。

　　4.中度和重度中毒患者应及早用高压氧(2～3个大气压)治疗。

　　5.重度中毒者应积极防治脑水肿，可用20%甘露醇按1g/kg的剂量快速静脉滴注，每日2～4次。给予改善脑血液循环和促进神经细胞恢复的药物。

　　6.对迟发脑病者，可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂、神经细胞营养药、抗帕金森病药物以及其他对症和支持治疗。

　　【习题】

　　对诊断一氧化碳中毒最有意义的辅助检查是

　　A.心电图检查

　　B.血液碳氧血红蛋白浓度测定

　　C.血氧饱和度测定

　　D.脑电图检查

　　E.头颅CT检查

　　『正确答案』B

　　细目三：有机磷杀虫药中毒----熟悉内容

　　一、病因及发病机制

　　(一)病因

　　1.中毒常见原因为生产和使用中违反操作规程或防护不当而发生中毒，或由于误服、自服而发生中毒。

　　2.毒物的吸收和代谢有机磷杀虫药可迅速从胃肠道、呼吸道或皮肤途径进入人体内。有机磷杀虫药排泄较快，主要通过肾脏排出。

　　(二)发病机制

　　有机磷杀虫药在体内迅速与胆碱酯酶结合成磷酸化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解的能力，造成乙酰胆碱大量积聚，引起中枢神经和胆碱能神经兴奋，并由过度兴奋转入抑制。大量乙酰胆碱与乙酰胆碱毒蕈碱受体结合，产生毒蕈碱样症状;在运动神经肌肉接头中蓄积，与乙酰胆碱烟碱受体结合，产生烟碱样症状;在中枢神经细胞间突触处蓄积，产生中枢神经系统症状。

　　二、临床表现

　　(一)急性中毒表现

　　急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒约5～20分钟后发病;呼吸道吸入约30分钟后发病;皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后出现症状。

　　1.主要症状和体征

　　(1)毒蕈碱样症状　又称为M样症状。主要是副交感神经末梢兴奋所致。这组症状出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有苍白、皮肤湿冷多汗、恶心、呕吐、腹痛，还有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、咳嗽、气急，严重者出现肺水肿。

　　(2)烟碱样症状　又称为N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激使运动神经终板兴奋，表现为横纹肌肌束颤动至全身肌肉抽搐，肌无力至全身瘫痪，血压升高或陡降，心率缓慢或增快等，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。

　　(3)中枢神经系统症状　中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄，严重者抽搐、昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。

　　2.迟发性多发性神经病　少数重度中毒患者在症状消失后2～3周可出现迟发性神经病，主　要累及肢体末端，且可出现下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。

　　3.中间型综合征　在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。

　　4.局部损害

　　(二)慢性中毒表现

　　症状多为神经衰弱综合征，如头痛、头昏、恶心、食欲不振、乏力、容易出汗。

　　三、诊断

　　(一)诊断

　　1.急性中毒　可根据有机磷杀虫药接触史，临床呼出气多有大蒜刺激性气味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，结合实验室检查即可作出诊断。病情严重程度可分为三级：

　　(1)轻度中毒　以M样症状为主，可有轻微的中枢神经系统症状，表现为头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小;胆碱酯酶活力50%～70%。

　　(2)中度中毒　M样症状加重，并出现N样症状，表现有肌纤维颤动、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊;胆碱酯酶活力30%～50%。

　　(3)重度中毒　除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿等;胆碱酯酶活力30%以下。

　　2.慢性中毒　主要根据长期少量接触有机磷杀虫药史，且全血胆碱酯酶活力下降至50%以下，便可确诊。

　　四、西医治疗

　　(一)急性中毒

　　1.迅速清除毒物

　　应迅速脱离现场，去除污染的衣物，用大量清水或肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。

　　口服中毒者应及时彻底洗胃，洗胃液常用清水、1：5000高锰酸钾(对硫磷禁用)、2%碳酸氢钠(敌百虫忌用)。洗胃后再给硫酸镁导泻。

　　眼部污染可用生理盐水或2%碳酸氢钠连续冲洗，洗净后涂眼药膏。

　　在迅速清除毒物的同时，尽可能及早应用有机磷特效解毒药缓解中毒症状。

　　2.抗毒药的使用

　　使用原则是早期、足量、联合、重复用药。

　　(1)抗毒蕈碱药　阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用，消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，并能兴奋呼吸中枢，对抗呼吸中枢的抑制。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，随时调整用药剂量与给药时间。

　　阿托品化是临床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺湿啰音消失，心率加快。若患者出现瞳孔明显散大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停药观察。

　　(2)胆碱酯酶复活剂　常用氯解磷定(PAM-CI)、碘解磷定(PAM-I)及双复磷等吡啶醛肟类化合物。该类化合物的肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可夺取磷酸胆碱酯酶中的磷形成化合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复乙酰胆碱酯酶活性。

　　氯解磷定水溶性大，有效基团含量高，不良反应小，可有短暂眩晕、视觉模糊或复视，使用方便，静注和肌注均可，为当前首选药而取代最早使用于临床的解磷定。提倡阿托品与胆碱酯酶复活剂合用，可取长补短，并可减少阿托品用量。

　　3.对症治疗

　　(二)慢性中毒

　　主要为对症治疗，脱离接触有机磷杀虫药，可短程、小剂量使用阿托品，待症状、体征基本消失，胆碱酯酶活性恢复，约需2～4周。

　　【习题】

　　1.有机磷农药中毒的毒蕈碱样症状，错误的是

　　A.多汗

　　B.流泪，流涎

　　C.腹泻

　　D.尿频

E.肌束颤动

　　『正确答案』E

　　2.下列各项，不是阿托品化指标的是

　　A.抽搐消失

　　B.颜面潮红

　　C.瞳孔较前增大

　　D.心率增快

　　E.口干、皮肤干燥

　　『正确答案』A

　　3.对口服有机磷农药中毒患者，清除其未被吸收毒物的首要方法是

　　A.催吐和洗胃

　　B.利尿和导泻

　　C.腹膜透析

　　D.血液净化

E.静注50%葡萄糖溶液

　　『正确答案』A

　　4.患者，男，25岁。因昏迷而送来急诊。查体：深昏迷状态，呼吸有轻度大蒜味，疑为有机磷中毒。下列哪项对诊断最有帮助

　　A.瞳孔缩小

　　B.呕吐物有大蒜臭味

　　C.大小便失禁

　　D.肌肉抽动

　　E.全血胆碱酯酶活力降低

　　『正确答案』E