2017中西医结合助理医师内科学考点：第一单元呼吸系统疾病

　　第一单元　呼吸系统疾病

　　一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

　　1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰

　　2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。

　　发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿

　　每年发病累计3个月并连续2年或以上。

　　3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期

　　4、西医治疗

　　急性发作期首要治疗是――控制感染 →

　　β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类

　　5、中医治疗

　　风寒犯肺――三拗汤加减

　　风热犯肺――麻杏石甘汤加减

　　痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤

　　痰热郁肺――桑白皮汤

　　寒饮伏肺――小青龙汤

　　肺气虚――补肺汤

　　肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤

　　肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸

　　二、支气管哮喘（哮病）

　　1、发病机制：

　　(1)体液和细胞免疫共同介导

　　(2)气道慢性炎症――哮喘的本质

　　(3)气道高反应性――共同病理生理特征

　　(4)胆碱能神经功能亢进

　　2、中医病机

　　宿根――宿痰伏肺

　　病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关

　　3、表现

　　特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

　　持续状态：哮喘持续24小时

　　发作时X线：可见两肺透光度增加

　　4、西医治疗

　　(1)β2受体激动剂――首选

　　沙丁胺醇，特布他林;丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗

　　(2)茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。

　　(3)抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体

　　(4)激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成

　　5、中医治疗

　　寒哮――射干麻黄汤

　　热哮――定喘汤

　　肺虚――玉屏风散

　　脾虚――六君子汤

　　肾虚-肾气丸或七味都气丸

　　三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

　　(一)病因病理

　　1、病因

　　(1)细菌性肺炎：链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌

　　克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌

　　(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%

　　(3)支原体肺炎

　　(4)真菌性肺炎

　　(5)肺炎衣原体肺炎

　　(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎

　　2、病理

　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：

　　充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期

　　(二)中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切

　　(三)表现：

　　1、细菌性肺炎

　　(1)肺炎球菌肺炎 ：

　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰

　　呼吸困难→休克肺中毒肺

　　肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音

　　并发症少见

　　(2)葡萄球菌肺炎

　　高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭

　　两肺散在湿啰音

　　并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸

　　(3)克雷伯杆菌肺炎

　　起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀

　　可有典型的肺实变体征

　　并发症：单个或多发性脓肿;败血症，甚休克

　　(4)军团菌肺炎

　　轻者流感症状，早期可有消化道症状

　　急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例

　　并发症：早期多系统受累是本病的特点

　　2、病毒性肺炎

　　阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡

　　严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征

　　并发症：少见

　　3、支原体肺炎

　　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状

　　咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大

　　4、真菌性肺炎

　　(1)肺放线菌病

　　起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰

　　痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”

　　贫血、消瘦、杵状指

　　并发症：脓胸和胸壁瘘管

　　(2)肺念珠菌病

　　支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜;

　　肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味

　　并发病多发性脓肿

　　5、肺炎衣原体肺炎

　　表现轻，咽痛，干咳，可持续数月

　　6、非感染性肺炎

　　(1)放射性肺炎

　　刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重

　　放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着

　　并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病

　　(2)吸入性肺炎

　　咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急

　　急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音

　　(四)治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选

　　1、细菌性肺炎

　　(1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G

　　(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素

　　(3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类

　　(4)军团菌肺炎――首选红霉素

　　2、病毒性肺炎――抗病毒

　　3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类

　　4、真菌性肺炎――抗真菌

　　5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素

　　6、非感染性肺炎

　　(五)中医治疗

　　邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮

　　痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤

　　热闭心神――清营汤

　　阴竭阳脱――生脉散合四逆汤

　　正虚邪恋――竹叶石膏汤

　　四、肺结核（肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰）

　　(一)病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死

　　三种病理变化多同时存在

　　病理过程：表现为破坏与修复同时进行

　　(二)中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝

　　(三)治疗

　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺

　　最常用的抗结核药――异烟肼

　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素

　　(四)中医治疗

　　肺阴亏损――月华丸

　　阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散

　　气阴耗伤――保真汤

　　阴阳两虚――补天大造丸

　　五、原发性支气管肺癌（肺癌，肺积，息贲）

　　――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

　　(一)病理

　　1、解剖学分类：

　　中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4

　　周围型肺癌

　　2、组织学分类

　　(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高

　　(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型

　　(3)腺癌

　　(4)细支气管-肺泡癌

　　(5)大细胞癌(大细胞未分化癌)

　　(6)鳞腺癌

　　(二)诊断

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血

　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征

　　晚期，恶病质

　　诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查

　　六、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）

　　(一)病因

　　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

　　(二)表现

　　1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

　　2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因

　　缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状

　　体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象

　　主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、

　　酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC

　　七、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）

　　(一)病因

　　最常见的――慢性阻塞性肺疾病

　　(二)中医病机

　　病位在肺，与脾、肾、心关系密切

　　本虚标实：本虚：肺脾肾心虚;标实：痰浊，瘀血，水饮

　　（三）血气分析

　　I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40

　　II型呼衰：PaCO2>50　和(或)PaO2<60

　　代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高

　　失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35

　　(四)治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气

　　I型呼衰：给予高浓度(>35%)吸氧

　　II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低