2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：诊断概要

　　第九单元　诊断概要

　　细目一：妇科病史及检查

　　1.全身检查 常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他项目包括患者全身发育与营养状况、神志与精神状态、面容与体态、全身皮肤质地及色泽、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结)、头部五官、颈、甲状腺、胸廓、乳房(注意有无包块或分泌物)、心、肺、双肾、脊柱、四肢(肝、脾检查归入腹部检查项)。

　　2.腹部检查 包括望诊(腹部有无隆起或不对称，有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹等)、触诊(腹部有无压痛、反跳痛或肌紧张，有否扪及包块及肝脾是否触及等)、叩诊(有无移动性浊音等)、听诊(中晚期妊娠可听到胎心音等)。

　　3.妇科检查 检查前应解小便排空膀胱，均取膀胱截石位。经期应避免检查；未婚者仅限于肛腹诊。

　　外阴部检查：观察外阴部发育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡，皮肤、黏膜色泽变化，有无萎缩或肿瘤等。

　　宫颈检查：注意观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺体囊肿、息肉或肿块。

　　双合诊：检查者一手的两指或一指伸人患者阴道，另一手在腹部配合触诊检查，称为双合诊。其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫及其附件、宫旁结缔组织和韧带、盆腔内壁等部位的情况。

　　三合诊：指腹部-阴道-直肠联合检查。可发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带.盆腔侧后壁、阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内的病变等。

　　肛腹诊：即直肠-腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或月经期做盆腔检查者。

　　细目二：妊娠诊断

　　一、早期妊娠的诊断

　　1.临床表现停经，早孕反应，尿频，乳房增大胀痛，乳头和乳晕着色变深变宽，乳晕部位因皮脂腺隆起而出现结节，称“蒙氏结节” 。

　　2.妇科检查阴道及宫颈变松软，呈紫蓝色。双合诊时感觉宫颈和宫体似不相连，称“黑格征” 。妊娠5～6周时宫体变饱满，呈圆球形;妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时为非孕宫体的3倍。

　　3.辅助检查

　　(1)妊娠试验 尿妊娠试验阳性。确切诊断：血β-HCG

　　(2)B超检查 妊娠5周时可见妊娠环。

　　(3)黄体酮试验 既往月经规律，月经过期未潮，每天肌注黄体酮l0～20mg，连续3～5天。停药3～7天内有阴道流血者可以排除妊娠;超过7天仍无阴道流血者，妊娠的可能性较大。

　　(4)基础体温测定 基础体温高温相持续l8天以上仍不下降者，早孕的可能性较大。

　　(5)宫颈黏液检查 停经后取宫颈黏液镜检，若仍可见到较为典型的羊齿植物叶样结晶，即可排除早孕;若见到椭圆体，则需连续动态监测才有助于早孕的诊断。

　　二、中、晚期妊娠的诊断

　　1.临床表现

　　(1)子宫增大 随着妊娠月份的增大，子宫随之增大，腹部膨隆。

　　(2)胎动 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称为胎动。妊娠l8周左右孕妇可自觉胎动， 妊娠周数越大，胎动越活跃，但到妊娠末期时胎动逐渐减少。

　　(3)胎心妊娠l8～20周经孕妇腹壁可听到胎儿心音 ，如钟表的“嘀哒”声，约每分钟120—160次。

　　(4)胎体 妊娠20周后。经孕妇腹壁可触到子宫内的胎体。

　　(5)皮肤变化 妊娠中晚期孕妇的面部、乳头、乳晕及腹壁正中线处常有色素沉着。

　　2.辅助检查

　　(1)B超检查 妊娠15周后B超检查可显示胎体、胎头及胎盘等完整图像，并能显示胎动、胎心搏动及羊水深度。

　　(2)x线检查 妊娠18～20周后，x线摄片检查不仅能见到胎儿的骨骼阴影，且对多胎、畸胎、死胎及可疑头盆不称等有较大的诊断价值。但因x线对胎儿有害，故近年已被B超检查所取代。

　　(3)胎儿心电图 妊娠12周时能检测出较规律的胎儿心电图图形，妊娠20周后的检测成功率更高。

　　三、胎产式、胎先露、胎方位

　　1.胎产式 胎体纵轴和母体纵轴的关系称为胎产式 。两纵轴平行者称纵产式，如头位、臀位。两纵轴垂直者称横产式，如横位。两纵轴交叉成其他角度时称斜产式。斜产式是暂时的，在分娩过程中多数转成纵产式或横产式。

　　2.胎先露 最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称胎先露。

　　3.胎方位 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。

　　【习题】

　　例题：

　　1.确定早孕最可靠的辅助方法是(　)

　　A.妇科内诊

　　B.妊娠免疫试验

　　C.B超检查

　　D.阴道脱落细胞学检查

　　E.测定尿中孕二醇值

　　『正确答案』B

　　2.下列哪组方法诊断妊娠最可靠且简单(　)

　　A.停经史，胎动感，腹部渐膨隆

　　B.停经史，内诊子宫增大，B超见宫内胎囊、胎芽、胎心，尿HCG(+)

　　C.停经史，早孕反应，内诊子宫增大尿HCG(+)

　　D.停经史，内诊子宫增大，B超见宫内光团

　　E.早孕反应，内诊子宫增大，附件囊性小包块，尿HCG(+)

　　『正确答案』B

　　3.初孕妇初感胎动时间一般在(　)

　　A.12～16周

　　B.16～18周

　　C.18～20周

　　D.20～22周

　　E.22～26周

　　『正确答案』C

　　4.哪项是正常妊娠脉象(　)

　　A.滑利而尺脉按之不绝

　　B.手少阴脉动甚

　　C.阳搏阴别

　　D.滑疾流利

　　E.以上都是

　　『正确答案』A

　　A2型题

　　1.27岁，孕O，因月经过期1周就诊。患者结婚6个月，从未用过避孕药，既往月经正常。妇查宫颈软，着色，子宫正常大小，双附件(-)。下列哪项是诊断妊娠的最早方法(　)

　　A.放射免疫测定HCG

　　B.B型超声

　　C.基础体温

　　D.宫颈黏液羊齿状结晶

　　E.孕酮撤退试验

　　『正确答案』A

　　3.女，27岁，已婚，以往月经正常，因月经过期7天，前来就诊，要求明确是否怀孕。下列哪项检查对确诊帮助最大(　)

　　A.B型超声

　　B.酶免疫法测定HCG

　　C.基础体温

　　D.宫颈黏液涂片镜检

　　E.孕酮撤退试验

　　『正确答案』B

　　细目三：妇产科疾病的诊断与辨证要点 重点掌握

　　一、月经病的诊断与辨证要点 月经病：月经期、量、色、质

　　1.诊断 主要是以月经周期、经期和经量的异常情况，月经的非生理性停闭，以及伴随月经周期或绝经前后出现的突出症状为依据。

　　2.辨证 主要是以月经的期、量、色、质、臭气，伴随月经周期性出现突出症状的特点，结合全身证候与舌脉为依据。

　　(1)以期而论 周期提前者，多为血热或气虚;周期推后者，多为血虚或血寒;周期先后无定者，多为肝郁或肾虚;经期延长者，多为气虚和血热。

　　(2)以摄而论 量多者，多属血热和气虚;量少者，多属血虚或血寒;量或多或少者，多属肝郁或肾虚。

　　(3)以色而论 色鲜红或紫红者，属热;暗红者，属寒;淡红者，属虚;暗淡者，为盛寒。

　　(4)以质而论 黏稠者，属热属实;清稀者，属寒属虚;有血块者，属瘀。若兼气味臭秽者，多属热;气味血腥者，多属寒;恶臭难闻者，多属瘀血败浊成毒为患，病多险恶。

　　(5)以经期伴随症状而论 在经前或行经之初出现者，多属实证;在经后或行经末期出现者，多属虚证;平时持续存在，经期加重者，多属湿热蕴结或气滞血瘀。

　　二、带下病的诊断与辨证要点 带下病：带下量、色、质、气味

　　1.诊断 主要是以带下量明显增多，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状为依据。

　　2.辨证 主要是以带下的量、色、质、气味异常的特点，结合全身与局部症状及舌脉为依据。

　　(1)以色、质而论 带下量多，色白质稠，如唾如涕，绵绵不断者，多属脾虚;量多质薄，清稀如水者，多属肾虚;量多质稠，色黄或黄白相兼者，多属湿热。

　　(2)以气味而论 若带下腥臭多属寒证;若酸秽腐臭，则为热证;若带下恶臭难闻，为热毒内炽之象。

　　(3)以伴兼证而论 若兼阴中瘙痒，属湿热蕴结，酿虫生风;兼五心烦热，或潮热盗汗者，属虚热证。

　　古代医籍中载有白、黄、赤、青、黑“五色带”名，结合临床辨证，可分属于寒热虚实证;若带下五色并见，多为内脏虚损，秽液下注，或为恶性癌瘤晚期之排液所致，尤宜审慎。

　　三、妊娠病的诊断与辨证要点 妊娠病：首先分清母病或胎病

　　1.诊断 首先要确定妊娠。诊断时要注意分清是母病动胎还是胎元本身有缺陷，是病理性妊娠本身的疾病还是妊娠期合并发生的内、外科病证。同时还要分辨哪些是妊娠早期容易出现的疾病，哪些是妊娠中、晚期发生的疾病。

　　2.辨证 应抓住妊娠病不同临床主证的特点，结合全身兼证和舌脉征象。如妊娠恶阻，主要依据呕吐物的颜色、气味、性状进行分析。一般呕吐清涎，口淡者，多属脾虚,呕吐物夹有痰涎者，为脾虚夹痰；呕牡物带酸苦味或辛辣味，多属肝胃郁热。

　　四、产后病的诊断与辨证要点 恶露：量、色、质和气味

　　1.诊断 产后病是分娩结束后至产褥期中发生的与分娩和产褥有关的疾病。产后病的诊断主要依据近期有分娩史，全面了解患者产前有无妊娠合并症及其治疗效果，产时有无异常，是否顺产、滞产、手法或器械助产、剖宫产，出血多少，有无创伤等，并把握好时限以及与分娩和产褥有关等要点。历代医家十分重视对产后病的研究，早在东汉时期就提出了“新产三病”，即“痉”、“郁冒”、“大便难”；唐代以后又提出产后败血上冲有“产后三冲”，“冲心”、“冲肺”、“冲胃”三种危重症；清代把产后发生呕吐、盗汗、泄泻三种伤津耗液的病证称为“产后三急”。

　　2.辨证 应注重“产后三审”，即一审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁与饮食多少，以察胃气的强弱。

　　五、妇科杂病的诊断与辨证要点

　　1.诊断 妇科杂病主要是指凡不属经、带、胎、产疾病范畴之内，而又与女性特殊解剖和生理病理特点有密切关系的一类疾病。诊断主要依据各病证特有的临床表现，结合辅助检查。

　　2.辨证 主要依据各病证不同临床主证特点，结合全身兼证和舌脉进行辨证。

　　【习题】

　　1.望形神的改变对诊断疾病有重要的参考作用，若头晕困倦，面色苍白，肢冷汗出.甚则昏不知人，多为(　)

　　A.妇科痛证

　　B.妇科痫证

　　C. 妇科血证

　　D.妇科寒证

　　E.以上都不是

　　『正确答案』C

　　细目四：妇产科常见症状鉴别诊断要点 西医

　　一、阴道出血

　　(一)原因

　　1.卵巢内分泌功能失调 出血均来自子宫，常见于功能失调性子宫出血，可分为无排卵型功血和有排卵型功血，属月经病。

　　2.异常妊娠 出血来自子宫，常见于流产、异位妊娠、葡萄胎、前置胎盘、胎盘早剥等。

　　3.异常分娩与产褥 常见软产道撕裂伤、胎盘滞留或部分残留、胎盘息肉、子宫复旧不全等。

　　4.生殖器炎症 如宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫内膜炎等。

　　5.生殖器肿瘤 弓起阴道出血的唯一良性肿瘤是子宫肌瘤，其余几乎均为恶性肿瘤。

　　6.生殖道损伤或异物 如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤、放置宫内节育器、人工流产刮宫术损伤等。

　　7.全身疾病或用药物 如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害、不规则口服避孕药、药物性流产、雌孕激素使用不当等。

　　(二)临床表现

　　1.月经量增多 经量增多或经期延长但周期正常，为子宫肌瘤;也可见于有排卵型功血、子宫腺肌病等。

　　2.不规则阴道出血 多为无排卵型功血，但要排除子宫内膜癌等。

　　3.长期持续阴道出血 首先要考虑子宫颈癌、子宫内膜癌的可能。

　　4.停经后阴道异常出血 首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、官外孕、葡萄胎等;还要排除生殖器恶性肿瘤和异常妊娠。

　　5.绝经后阴道出血 若出血量少，持续时间短，2～3日即净，多为体内激素波动引起;若出血量较多，持续时间长或反复出血，要除外子宫内膜癌。

　　6.性交后出血 应考虑早期子宫颈癌、子宫颈息肉或黏膜下子宫肌瘤。

　　7.行经前后点滴出血 多见于黄体功能不健或萎缩不全、放置IUD的副反应等。

　　8.经间期出血 可见于子宫颈糜烂、子宫颈息肉，或排卵期出血。

　　9.阴道出血伴排液 多见于晚期子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染及输卵管癌。

　　(三)年龄特点

　　新生女婴出生后数日有少量阴道出血，为母体的雌激素在出生后骤然下降所致。幼女出现阴道出血，可见于性早熟或生殖器恶性肿瘤。青春期少女阴道出血多为功能失调性子宫出血。育龄期妇女阴道出血应首先排除与妊娠有关的疾病。围绝经期出血虽然多为功能失调性子宫出血，但应首先排除生殖器恶性肿瘤。

　　二、带下异常

　　1.透明黏性带下 多见于慢性子宫颈管炎、雌激素水平过高，或阴道腺病、子宫颈高分化腺癌。

　　2.白色凝乳块状带下 为白色念珠菌性阴道炎的特征。

　　3.灰黄色泡沫状带下 为滴虫性阴道炎的特征。

　　4.灰色匀质稀薄带下 为细菌性阴道病的特征，常伴鱼腥味。

　　5.脓性带下 淋球菌或滴虫合并杂菌感染，也可见于宫腔积脓、子宫颈癌、阴道癌，或阴道内异物等。

　　6.血性带下 应考虑子宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤，或子宫颈癌、子宫内膜癌，或是IUD引起。

　　7.水样带下 持续流出淘米水样带下，并有恶臭气味，多为晚期子宫颈癌、阴道癌，或子宫黏膜下肌瘤伴感染。若间断排出黄色或红色水样带下，多为输卵管癌。

　　三、下腹疼痛

　　1.起病缓急 起病急者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂、宫外孕破裂等;起病缓慢而逐渐加重者，多为盆腔炎或恶性肿瘤;长期慢性隐痛者，多为慢性附件炎或盆腔淤血综合征。

　　2.疼痛部位 下腹正中痛多为子宫性疼痛;一侧下腹痛多为该侧卵巢和输卵管病变;双侧下腹痛常见于慢性附件炎;整个下腹甚至全腹痛，可见于卵巢囊肿破裂、宫外孕破裂、盆腔腹膜炎、黄体囊肿破裂。

　　3.腹痛性质 阵发性绞痛多为痉挛性收缩;持续性钝痛多为炎症或积液;撕裂样锐痛多为破裂;下腹连及肛门坠痛多为积血或积脓不能排出。

　　4.腹痛时间 行经时腹痛，多为痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔淤血综合征等;两次月经中间下腹痛，多为排卵性疼痛;周期性下腹痛而无月经来潮，多为先天性生殖道畸形等;若发生在宫腔手术或检查后，多为宫腔粘连或宫颈管粘连。

　　5.腹痛放射部位 腹痛放射至腹股沟及大腿内侧，多为该侧子宫附件病变;放射至肩部应考虑为腹腔内出血;腹痛连及腰骶部，多为宫颈、子宫病变。

　　6.腹痛伴随症状 腹痛伴随有停经史，多为妊娠合并症;伴随恶心、呕吐，可为卵巢囊肿蒂扭转;伴随发热、寒战，常见于急性盆腔炎、产褥感染;伴有休克症状，多为脏器破裂、腹腔内大最积血;伴随全身恶病质，多为晚期癌瘤。

　　四、下腹部肿块

　　1.发生机理

　　(1)功能性肿块 为生理性或暂时性，如妊娠子宫、卵巢黄体囊肿等。

　　(2)炎性肿块 如输卵管积水、输卵管卵巢囊肿。

　　(3)阻塞性肿块 因生殖道闭锁或排便不畅所致，如宫腔积血、粪块堵塞等。

　　(4)肿瘤性肿块 如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。

　　(5)其他 如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔内异物残留等。

　　2.发病部位(与妇科有关)

　　(1)左右下腹 卵巢肿瘤、输卵管积水或积脓、巧克力囊肿等。

　　(2)正下腹 子宫肌瘤。

　　(3)腹部广泛性不定位肿块 结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。

　　3.肿块质地

　　(1)囊性 多为良性病变，如卵巢囊肿、输卵管积水等。

　　(2)实性 妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎性包块及恶性肿瘤。

　　4.肿块的特点

　　(1)子宫增大 妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫阴道积血或宫腔积脓、子宫畸形、子宫恶性肿瘤等。

　　(2)附件肿块 附件炎性肿块、输卵管妊娠、卵巢非赘生性囊肿、卵巢赘生性肿块等。

　　(3)腹壁或腹腔肿块 腹壁后肿瘤或脓肿、腹水、后陷凹脓肿、包裹性结核性腹膜炎。