2017年中西医助理执业医师《妇科学》考点：第十二单元分娩期并发症_第2页

　　2.子宫不全破裂，子宫肌层已破裂，但未全层裂开。

　　(1)子宫下段明显压痛。

　　(2)产妇有持续性腹痛，下腹拒按。

　　(3)子宫破口处仍有腹膜覆盖，故于膀胱腹膜反折处或阔韧带内形成血肿，子宫下段或宫旁形成囊性感有触痛的包块，子宫轮廓仍存在。

　　(4)阴道检查 于子宫下段可触及破口，但和腹腔不通。

　　3.子宫完全破裂

　　(1)突然耻骨上区剧烈腹痛，然后宫缩消失，疼痛缓解，随后全腹疼痛。

　　(2)恶心、呕吐、血压下降、脉搏细数、脸色苍白，有休克及失血症状。

　　(3)胎心音消失，胎动消失，胎先露回缩上升。

　　(4)腹部检查，子宫轮廓不清，胎儿肢体在腹部可清楚触及;有移动性浊音，全腹压痛，反跳痛。

　　(5)阴道可有鲜血流出。

　　(二)处理

　　1.怀疑有先兆子宫破裂时，应输液，备血，停止使用宫缩剂，仔细检查，明确诊断。

　　2.确诊为先兆子宫破裂，立即麻醉后作剖宫手术。即使胎儿已死亡，亦作剖宫手术，切忌任何阴道操作。

　　3.子宫破裂，迅速纠正休克，同时作剖腹手术。

　　(1)子宫破口不大，创缘较整齐，尚未感染，产妇无子女者，或病情危重，不能忍受较大手术时，可做子宫裂口修补术。

　　(2)子宫破口大，或已有感染者，需作子宫次全切除术。如裂口达宫颈则需作全子宫切除术，术中仔细检查膀胱或输尿管、肠管等，若有脏器损伤，同时作修补术。腹腔放置引流管，术后24～48小时拔除。

　　(3)术后留置导尿管，及时应用广谱抗菌素预防感染。

　　(三)预防

　　1.做好计划生育，避免多次生育或多次人流。

　　2.避免忽略性难产，做好产前诊断。

　　3.密切注意产程进展，有梗阻性难产及时剖宫产。

　　4.勿滥用催产素及粗暴手术助产。

　　5.对疤痕子宫作好分娩计划如阴道分娩，则应严密观察产程，如有先兆破裂或怀疑破裂时及早处理。

　　四、子宫内翻

　　子宫底自宫颈外翻出，子宫内腔暴露在阴道内或阴道口外，称子宫翻出。

　　(一)诊断要点

　　1.有胎儿娩出后强力牵拉脐带及胎盘史。

　　2.产妇突然剧烈腹痛，继之休克。

　　3.大量阴道出血，并见翻出的子宫脱出于阴道内或阴道口外，粘膜面呈暗红色，有感染时呈灰黄色，如胎盘尚未剥离，可一起翻出到阴道内。

　　4.腹部检查摸不到宫底，在耻骨联合后方可触及一凹陷。

　　5.阴道检查时可触及一圆形肿块，肿块阴道端被宫颈包围。

　　(二)处理

　　1.发现子宫翻出，胎盘尚未剥离，出血不多时，宜在麻醉下经阴道将子宫复位，应注意动作轻巧，避免加重创伤性休克。子宫复位后方可剥离胎盘。

　　2.疼痛剧烈且有多量出血时，先输液、输血、给镇痛剂，待休克好转后在麻醉下，术者手掌托住宫底，手指沿宫颈四周轻轻按摩并将宫体往上推，回纳子宫。

　　3.子宫翻出时间较长，子宫颈缩小，并有水肿时，应在宫颈上注射1：1000肾上腺素0.5～lml或斯帕丰，使宫颈放松，子宫水肿消退后，在麻醉下回纳子宫。

　　4.开腹还纳子宫，经以上方法不能回纳子宫时可采用。打开腹腔后可见子宫部位仅剩一凹陷，输卵管峡部及壶腹部被拉入陷凹内，且有水肿，术者先用手指扩张陷凹的边缘(即宫颈)，然后用鼠齿钳逐点钳挟子宫往上提，使子宫回复原状为止。若环较紧，不可能提出宫体时，先将膀胱腹膜反折剪开，然后把膀胱下推，暴露宫颈，在宫颈的前方做一纵形切口，术者手指经切口伸入阴道内，将宫底逐渐向上托至腹腔内再将子宫逐点往上提，使子宫回复原状后，再缝合子宫前壁下段及宫颈切口，并缝合膀胱反折腹膜。

　　5.如果子宫翻出时间较久，子宫严重水肿且伴感染时，可经阴道作子宫次全切除术，术时注意避免因解剖改变而损伤输尿管及膀胱。

　　6.术后用广谱抗菌素控制感染。

　　五、耻骨联合分离

　　耻骨联合分离为妊娠末期或分娩并发症，可因松弛激素致骨盆关节韧带松弛，也可因胎头过大或手术产的创伤造成。

　　(一)诊断要点：

　　1.在相对头盆不称或手术产时，病人在耻骨联合处有撕裂样疼痛，或可听到响声。

　　2.妊娠晚期或产后耻骨联合处压痛明显，耻骨联合中间可容一指余，有时出现水肿，活动时疼痛明显，不能翻身及下地行走。

　　3.X线检查，耻骨联合距离≥2厘米(正常0.4-0.6厘米)，或令患者一足支持体重，另一足尖虚点地面，X线可见有耻骨的错位。

　　(二)处理

　　1.卧床休息

　　2. 限制骨盆活动——用腹带或宽粘膏固定骨盆2～3周。

　　3.对症——止疼药。

　　局部： 1%利多卡因5～10ml，封闭。隔日一次，3次一疗程。

　　六、尾骨骨折

　　常因尾骨上翘骨化，胎儿娩出或手术产时被折断。

　　(一)诊断要点

　　骨盆出口前后径较小，尾骨前翘骨化者，分娩时可听到骨折声，或产后尾骨处疼痛，无法坐蹲，X线可见尾骨移位或骨折线。

　　(二)处理

　　1.休息，一般3-6个月自愈。

　　2.对症止痛，局部封闭，止疼药。

　　例题：

　　1、子宫破裂临床表现正确的是 ( )

　　A.剖宫产手术瘢痕破裂无先兆征象

　　B.见到病理性缩复环，应考虑到子宫已破裂

　　C.子宫破裂后仍可见子宫收缩过强

　　D.出现先兆子宫破裂，宫口未开全，在严密观察下阴道分娩

　　E.因不发生胎盘早剥，胎儿极少死亡

　　2、最可能引起病理缩复环的是 ( )

　　A.羊水过多 B.双胎妊娠 C.巨大儿

　　D.先兆子宫破裂 E.妊娠合并卵巢囊肿

　　3、产后出血的定义 ( )

　　A.胎盘娩出后24小时内阴道流血量大于500ml

　　B.胎盘娩出后12小时内阴道流血量大于500ml

　　C. 胎儿娩出后24小时内阴道流血量大于等于500ml

　　D. 胎儿娩出后24小时内阴道流血量大于500ml

　　E. 胎儿娩出后12小时内阴道流血量大于等于500ml

　　参考答案

　　1-3 A D D