2017中西医助理医师_药理学章节解析：第二十一章糖皮质激素_第2页

　　4.糖皮质激素的适应症和禁忌症

　　糖皮质激素是一类临床适应证，尤其是相对适应证较广的药物，主要适应证包括:

　　4.1 内分泌系统疾病主要用于急性、慢性肾上腺皮质功能不全、席汉综合征、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、抗胰岛素性糖尿病、脑垂体前叶功能减退、垂体性昏迷及肾上腺次全切除术后的补充治疗。此时剂量宜小，主要发挥其生理作用，一般用短效糖皮质激素，因长效糖皮质激素对HPA抑制作用强。

　　4.2自身免疫性疾病糖皮质激素对治疗大多数自身免疫性疾病均有较好疗效，尤其适用于疾病急性期、活动期或急危重症，能明显改善SLE等结缔组织病的的症状和预后，可通过口服。静脉或关节腔注射等多种途径发挥作用。其副作用和剂量及疗程相关。主要应用于系统性红斑狼疮(糖皮质激素为SLE基础药。对于合并肾炎、心肌炎、心包炎、狼疮肺、狼疮性脑病、溶血性贫血、粒细胞缺乏症的已有重要器官受累甚至出现狼疮性危象的严重病例，应采用大剂量甲泼尼龙冲击，控制后减量维持)，系统性血管炎(糖皮质激素血管炎基础药，尤其是结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征、巨细胞动脉炎、多发性大动脉炎等的首选药物)，多发性肌炎和皮肌炎(GC是首选药，也可与细胞毒性药物合用)，类风湿性关节炎(一般GC不作首选，以下情况可选用：类风湿血管炎：包括多发性神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等;过渡治疗：重症RA的患者可用小剂量激素缓解病情;经正规慢作用抗风湿药物治疗无效的患者;局部应用：如关节腔内注射缓解关节炎症)，血清阴性脊柱关节病(合并急性虹膜睫状体炎等关节外症状者、NSAIDs不能控制症状者、顽固性外肘关节炎肌腱端病变者可考虑使用，一般不建议全身应用)、Wegener 肉芽肿等疾病。值得注意的是激素并不能根治此类疾病，停药后症状多会复发，故其应用需严格掌握使用指征。

　　4.3 呼吸系统疾病用于气道慢性炎症(支气管哮喘、AECOPD、变应性咳嗽)，过敏性疾病(真菌过敏性哮喘、过敏性鼻炎、毛细支气管炎、过敏性休克、外源性过敏性肺泡炎、变应性肺支气管曲霉菌病、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、嗜酸性粒细胞性支气管炎)，肺部非特异性炎症(特发性非间质性肺炎、肺血管炎、放射性肺炎、结缔组织病肺间质-气管软骨损害、结节病、肺出血-肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着病)，肺结核(结节性浆膜炎伴大量渗出或严重毒血症状、血行播散性肺结核、干酪样肺炎、结核性脑膜炎、并发大咯血)，感染性疾病(麻疹肺炎、重症病毒性肺炎、传染性单核细胞增多症、肺孢子菌肺炎伴呼吸衰竭、肺寄生虫感染)，呼吸系统危重症(急性呼吸窘迫综合征、感染性休克及各种原因所致的继发性肾上腺皮质功能减退症)，肺癌脑转移或神经压迫，退热、咯血辅助治疗，化疗的止咳和预防紫杉醇类化疗类药物的钠水潴留作用。值得注意的是治疗结核疾病时，应严格掌握适应证，且必须在有效抗结核药物治疗基础上使用，否则可能使感染加重或使潜在的感染灶扩散。

　　4.4 感染性或过敏性疾病严重感染或感染性休克常常作为糖皮质激素的适应证之一，但应限于严重感染、症状凶险、组织破坏严重或休克症状明显的急性感染危重患者，并应在足量有效的抗生素治疗前提下使用。对过敏性疾病，在抗组胺药和肾上腺素受体激动药治疗无效时，或病情特别严重时，可将糖皮质激素作为辅助治疗药物。

　　4.5 其他适应证( 1) 血液疾病，如过敏性紫癜、自身免疫性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等; ( 2) 肾脏疾病，如原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。糖皮质激素的禁忌证包括急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等疾病。不宜使用的疾病包括活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、严重骨质疏松、严重高血压等疾病。

　　5.糖皮质激素用药方法

　　5.1 用药方式据治疗疾病目的和病种的不同，糖皮质激素给药方式分为:

　　( 1) 冲击治疗: 疗程< 5d。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗需配合其他有效治疗措施，若无效可迅速停药，大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗;

　　( 2) 短程治疗: 疗程< 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗需配合其他有效治疗措施，停药

　　时需逐渐减量至停药;

　　( 3) 中程治疗: 疗程< 3 个月。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。有效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减;

　　( 4) 长程治疗: 疗程> 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每天或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药;

　　( 5)终身替代治疗: 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

　　5.2 用药剂量生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，必须根据疾病的性质、严重程度、预后情况及患者的个体情况来考虑。对各种慢性疾病在初期用药时，一般应用较大剂量，以控制症状和病情发展，待病情稳定后，剂量应递减以维持疗效，直至停药。而抢救各种类型的休克、急性严重感染性疾病、喉头水肿、哮喘持续状态等，应首先给予大剂量，以迅速控制症状，待病情好转后，酌情减量至停药。一般认为给药剂量( 泼尼松为例) 可分为以下几种情况: ( 1) 维持量: 2.5～15.0mg /d; ( 2) 小剂量: < 0.5mg·kg-1 ·d -1 ; ( 3 ) 中等量:0.5 ～ 1.0mg·kg -1·d -1 ; ( 4) 大剂量: > 1.0mg·kg -1·d -1 ;( 5) 冲击量: ( 以甲泼尼龙为例) 7.5 ～ 30.0mg·kg-1·d-1。

　　注：

　　1、席汉综合征：由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退的综合征。

　　2、Churg-strauss综合征(allergic angitis granulomatosis或Churg-Strauss syndrome，简称CSS)即变应性肉芽肿(allergic granulomatosis，AG)也称过敏性肉芽肿或过敏性肉芽肿性血管炎，是一种以肺内及系统性小血管炎症、血管外肉芽肿及高嗜酸粒细胞血症为特点的一种自身免疫性肉芽肿性血管炎，是以哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管外肉芽肿形成为特征的血管炎性疾病。

　　3、Felty综合征：又称为关节炎-粒细胞减少-脾大综合征、类风湿性关节炎-脾大综合征、感染性关节炎。其病因不明，可能为自身免疫性疾病。1924年Flety首先报道成人慢性类风湿性关节炎合并粒细胞减少及脾肿大，此后屡见报道，遂将具备上述三大主征的疾患称为Flety综合症。

　　4、Wegner肉芽肿：是一种坏死性肉芽肿血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾脏。

　　例题：

　　1、糖皮质激素用于严重感染时必须( )

　　A、加用促皮质激素 　B、与足量有效的抗菌药合用

　　C、逐渐加大剂量 　D、用药至症状改善后一周，以巩固疗效

　　E、采用隔日疗法

　　2、长期大剂量应用糖皮质激素突然停药时出现( )

　　A、肾上腺皮质功能低下 　B、肾上腺皮质功能亢进

　　C、高血压 　D、高血糖 　E、高血钾

　　3、糖皮质激素抗毒作用的是( )

　　A、提高机体对细菌内毒素的耐受力 　　B、中和细菌内毒素

　　C、破坏细菌内毒素 　D、对抗细菌外毒素　　E、杀灭细菌

　　4、青霉素对下列哪种细菌引起的感染疗效较差( )

　　A、溶血性链球菌　　 B、白喉杆菌

　　C、大肠杆菌　　 D、肺炎球菌学 　　E、破伤风杆菌

　　5、易致耳毒性的药物是( )

　　A、β-内酰胺类　　 B、大环内酯类　　C、氨基苷类

　　D、喹诺酮类　　 E、四环素类

　　参考答案

　　1-5B ACCC