2017中西医助理医师_药理学章节解析：第二十一章糖皮质激素

　　第二十一章 糖皮质激素

　　1.糖皮质激素来源、分类及比较

　　在体内，肾上腺皮质球状带分泌类固醇激素，主要包括皮质醇和皮质酮。糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴( HPA 轴) 调节。下丘脑分泌促皮质释放激素(CRF) ，CRF刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素( ACTH) ，ACTH 再刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素( GCS) 入血中; 而血中GCS 浓度的增加则会抑制脑垂体释放ACTH，进而抑制下丘脑释放CRF，达到动态平衡。根据糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA 轴)的作用，将常用的糖皮质激素分为短效、中效、长效三类。

　　2.糖皮质激素的药理作用

　　2.1 抗炎作用

　　GCS具有快速、强大而非特异性的抗炎作用，对炎症的各个环节都有抑制作用，其的抗炎机制是: 收缩血管，增加血管张力，降低通透性; 稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺等炎性介质的释放;抑制白细胞和巨噬细胞移至血管外，减少组织炎症反应，抑制肉芽肿形成; 干扰补体活化及血浆酶原活化等。在炎症初期可抑制毛细血管扩张，减轻炎性物质的渗出和水肿，也可抑制白细胞的浸润及吞噬反应，从而改善炎症初期典型的红、肿、热、痛等炎症症状;在炎症后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，GCS在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。

　　2.2抗过敏和免疫抑制作用

　　GCS对免疫反应有多种抑制作用，可缓解众多过敏性疾病的临床症状，可抑制过敏反应产生的各种组织病理变化，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等，能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的近期疗效。其免疫抑制作用与下述因素有关：抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理;抑制淋巴细胞的DNA、RNA 和蛋白质的生物合成;干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖;干扰补体参与的免疫反应。

　　2.3抗毒作用

　　提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害，保护细胞和亚细胞结构。

　　2.4 抗休克作用

　　以上三种作用都兼有抗休克作用。超大剂量的GCS广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其机制为：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，抑制炎症介质如TNF-a 等、低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常;增强心肌收缩力、增加心排出量、使痉挛血管扩张、保护缺氧心肌细胞、加肾脏血流;提高机体对细菌的耐受能力。

　　2.5 抗增生作用

　　抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原合成; 治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成。

　　2.6对血液和造血系统的影响

　　GCS能刺激骨髓造血功能，使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多，并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间;可加快骨髓中性粒细胞释放入血，使血液中中性粒细胞数量增加，还可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。

　　2.7退热作用

　　GCS有迅速而强大的退热作用，可用于严重中毒性感染，如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热、退热作用可能与其抑制体温调节中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的产生释放有关，但在发热病因不明确前，不可滥用，以免掩盖发热症状使原发病诊断困难。

　　2.8对骨骼的影响

　　GCS可抑制成骨细胞的活力，减少胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。骨质疏松症多见于长期大量应用此类药物者，特别是老年人，应在应用时加用钙剂。骨质疏松是糖皮质激素必须停药的重要指征之一。

　　2.9对枢神经系统的影响

　　GCS可影响认知及精神行为，可使中枢神经系统的兴奋性增高，其中枢兴奋性可能与减少脑中γ-氨基丁酸的浓度有关。

　　2.10对胃肠道德影响

　　GCS可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。也可使胃黏液分泌减少，胃黏膜的自我保护和修复能力减弱，所以，长期应用大剂量的糖皮质激素有诱发或加重溃疡形成的危险。

　　3.糖皮质激素(GCS)的不良反应

　　3.1大剂量长期应用GCS可引起一些严重的并发症。满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、痤疮、水肿、体重增加、低血钾、高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口延迟愈合，诱发或增加感染，诱发或加剧胃及十二指肠溃疡的发生，诱发癫痫或精神病发作等。

　　3.2撤药综合征：长期使用GCS，使体内皮质激素浓度高于正常生理剂量，下丘脑-垂体-肾上腺轴通过负反馈调节作用，使肾上腺分泌减少，长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状或者反跳现象，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节、肌肉疼痛及原有疾病复发或加重，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救，故应逐渐减量停药，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。