2017中西医助理医师_药理学章节解析：第十五章抗高血压药_第2页

　　第二节 常用抗高血压药物

　　一、利尿药

　　限制钠盐的摄入是治疗高血压早期的手段之一。随着噻嗪类药物利尿药的问世，以药物改变体内Na+平衡成为治疗高血压的主要方法之一。各类利尿药单独使用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。

　　利尿药降低血压的确切机制还不十分明确。用药初期，利尿药可减少细胞外液容量及心输出量。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。若维持有效的降压作用，血浆容量通常比治疗前减少约5%，伴有血浆肾素水平持续升高，说明体内Na+持续减少。利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，因为利尿药在体外对血管平滑肌无作用，在肾切除的病人及动物使用利尿药也不能发挥降压作用。利尿药降低血管阻力最可能的机制是持续的降低体内Na+浓度及降低细胞外液容量。

　　噻嗪类利尿药是利尿降压药中最常用的一类。噻嗪类利尿药可降低高血压并发症如脑卒中和心力衰竭的发病率和死亡率。

　　单用利尿药降压时的剂量不应超过25mg，若这个剂量仍不能控制血压，则应合用或换用其他类型抗高血压药物。长期使用应该合并使用保钾利尿药或血管紧张素转化酶抑制药

　　二、钙拮抗药

　　血管平滑肌的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降，钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种繁多，结构各异。结构上可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，作为抗高血压药常用的有硝苯地平、尼群地平和尼卡地平等。非二氢吡啶类包括维拉帕米等，对心脏和血管均有作用。

　　硝苯地平

　　【药理作用】硝苯地平作用于细胞膜上L-型钙通道，通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内，而使细胞内钙离子浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降压。由于周围血管舒张可引起交感神经活性反射性增强而引起心率加快。

　　尼群地平、拉西地平、氨氯地平

　　三、b受体阻断药

　　不同的b受体阻断药在许多方面如脂溶性、对b1受体的选择性、内在拟交感活性及膜稳定作用等方面有所不同，但均为同样有效的降压药，广泛用于各种程度的高血压。长期应用一般不引起水、钠潴留，也无明显的耐受性。无内在拟交感活性的b受体阻断药可增加血浆甘油三酯浓度，降低HDL-胆固醇。

　　普萘洛尔

　　【药理作用】普萘洛尔(心得安)为非选择性的b受体阻断药，对b1和b2受体具有相同的亲和力，缺乏内在拟交感活性。可通过多种机制产生降压作用，即减少心输出量、抑制肾素释放、在不同水平(中枢部位、压力感受性反射及外周神经水平)抑制交感神经系统活性和增加前列环素的合成。

　　高度亲脂性化合物，口服吸收完全，生物利用度25%左右。

　　阿替洛尔 拉贝洛尔 卡维地洛

　　四、血管紧张素转化酶I抑制药

　　ACE抑制药的应用是抗高血压治疗学上的一大进步。该类药物能抑制ACE活性，使血管紧张素II(Ang II)的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。该类药物不仅具有良好的降压效果，对高血压患者的并发症及一些伴发疾病亦具有良好影响。该类药物亦作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增强利尿药的作用。有轻度潴留钾的作用，这对有高血钾倾向的患者应该注意。血管神经性水肿是该类药物少见而严重的不良反应。服药后患者发生顽固性咳嗽往往是停药的原因之一。

　　卡托普利

　　卡托普利(开搏通)具有轻度至中等强度的降压作用，可降低外周血管阻力，增加肾血流量，不伴反射性心率加快。其降机制如下：抑制ACE，使Ang I转变为Ang II减少，从而产生血管扩张，同时减少醛固酮分泌，利于排钠;特异性肾血管扩张亦加强排钠作用;由于抑制缓激肽的水解，使缓激肽增多;卡托普利亦可抑制交感神经系统活性。

　　目前为抗高血压治疗的一线药物之一。

　　依那普利

　　五、AT1受体阻断药

　　Ang II受体亚型分两型，即AT1受体和AT2受体。目前发现的主要是AT1受体阻断药。 具有良好的降压作用，而没有转化酶抑制药的血管神经性水肿、咳嗽等不良反应。

　　氯沙坦

　　竞争性的阻断AT1受体，为第一个用于临床的非肽类AT1受体阻断药。在体内转化为5-羧基酸性代谢产物EXP-3174，后者有非竞争性AT1受体阻断作用。它们都能与AT1受体选择性的结合，对抗Ang II的绝大多数药理作用，从而产生降压作用。

　　其他沙坦类药物