2016年中西医执业助理医师《儿科学》考点速记：第十二章_第4页

　　(三)诊断和鉴别诊断

　　根据临床表现易做出临床诊断。需判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：

　　1.大便无或偶见少量白细胞者

　　为病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当等引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：

　　(1)“生理性腹泻”：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后，大便即逐渐转为正常。

　　(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。

　　2.大便有较多的白细胞者

　　常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴不同程度的全身中毒症状。需与下列疾病鉴别：

　　(1)细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。

　　(2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。

　　(四)治疗

　　治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　1.急性腹泻的治疗

　　(1)饮食疗法

　　继续饮食，合理调整。严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或去乳糖奶粉。

　　(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：

　　①口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100mg/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。

　　②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

　　1)第一天补液

　　总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量;

　　溶液种类：根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)选用

　　不同程度脱水的补液量(ml/kg)

　　不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力

　　输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2:1等渗液，20ml/kg于30分钟～1小时补完;累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;补充生理和异常的损失量于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg;

　　纠正酸中毒：对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碳酸氢钠纠正;5%的碳酸氢钠5ml/kg，可提高二氧化碳结合力5mmol/L。

　　纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日3～6mmol/kg，氯化钾静滴浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天;出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。

　　2)第2天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。生理需要量每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。

　　(3)药物治疗

　　①控制感染：

　　1)水样便腹泻(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。

　　2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。

　　②微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

　　③肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。

　　2.迁延性和慢性腹泻治疗

　　(1)积极寻找引起原因，切忌滥用抗生素。

　　(2)预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　(3)营养治疗，继续喂养是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

　　(4)药物治疗：抗菌药物应慎用;补充微量元素和维生素;应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。