中西医结合执业医师外科学考点讲义：泌尿系结石

　　泌尿系结石

　　西医病因病理

　　一般认为尿中晶体过多(超饱和状态、草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等)或晶体聚合抑制物质(焦磷酸盐、黏多糖、多肽、尿素等)减少，以及成核基质的存在是形成结石的三个主要因素。

　　结石的成分与性质

　　(1)草酸盐(钙)结石 含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑葚状，X线片上显影佳，多在上尿路发生。

　　(2)磷酸盐结石(钙、镁、铵) 灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。

　　(3)尿酸盐结石 黄色或红棕色，质硬，表面光滑，X线片上不显影，多在肾、输尿管发生。

　　(4)胱氨酸结石 淡黄或黄棕色，X线片上不易显影。

　　注：尿酸盐结石和胱氨酸结石B超下可见强光团。

　　结石所在的部位

　　(1)肾结石 原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状(铸状)。

　　(2)输尿管结石 多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。

　　(3)膀胱结石 小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。

　　(4)尿道结石 多来源于膀胱。

　　结石引起的损害

　　(1)直接损害 结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，黏膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。

　　(2)梗阻 结石以上的输尿管、肾积水，被动地代偿性扩张、变性，乃至肾功能损害。

　　(3)感染 尿路被结石梗阻，尿液滞留，易继发感染，如肾盂肾炎、脓肾、肾周围炎、膀胱炎等。

　　临床表现与检查

　　(一)临床表现

　　1.上尿路结石

　　包括肾脏结石和输尿管结石。疼痛、血尿、梗阻。

　　2.下尿路结石

　　包括膀胱结石和尿道结石。

　　(1)膀胱结石：排尿突然中断，疼痛，可放射至阴茎头部和远端尿道，改变体位后可缓解症状。

　　(2)尿道结石：突发性尿线变细、尿流中断，甚至急性潴留。有时伴排尿痛，并放射至阴茎头部。部分尿道结石可在体表扪及。

　　(二)实验室及其他检查

　　1.实验室检查

　　(1)尿常规 可见红细胞;pH值对判断结石成分有积极意义。

　　(2)尿培养 在合并感染时，可确定致病菌，并通过药敏试验指导用药。

　　(3)血、尿生化 测定血与尿中的钙、磷、尿素氮及肌酐清除率等，如有异常时，有助于分析结石形成的原因，并了解结石对肾功能的影响。

　　(4)结石成分分析 将已排出或取出的结石进行成分分析，确定其类型，可为以后的防治提供参考。

　　2.影像学检查

　　(1)腹部平片(KUB)：显示结石大小、个数、外形及透光程度，必要时可摄侧位片或断层片，以助确诊。

　　(2)静脉尿路造影(IVP)：确定有无梗阻及结石与尿路的关系。

　　(3)B型超声波检查(BUS)：有助于阴性结石的诊断。

　　(4)放射性核素检查：可显示有无梗阻，梗阻的部位、程度及肾功能受损情况。

　　(5)逆行性肾盂造影：有助于了解尿路是否通畅、是否有阴性结石存在，同时也有助于肿瘤的鉴别。

　　(6)CT检查。

　　西医治疗

　　(一)一般治疗

　　1.大量饮水 保持每天尿量在2000ml以上是预防结石形成和增大的最有效方法。

　　2.调节饮食与尿PH值 含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物;尿酸结石不宜服用动物内脏等高嘌呤食物;对尿酸和胱氨酸结石者可口服枸橼酸钾、碳酸氢钠，以碱化尿液;感染性结石者可口服氯化铵酸化尿液，有预防作用。

　　3.控制感染 结石梗阻时易继发感染，应进行尿液细菌学检查，并选择敏感抗生素抗感染治疗。

　　(二)肾绞痛的治疗

　　结石性肾绞痛疼痛剧烈，应及时处理。可选择下列方法：①消炎痛栓1粒，塞肛;②阿托品0.5mg，肌注;⑨哌替啶50mg，肌注;④黄体酮20mg，肌注;⑤针刺肾俞、足三里、三阴交、京门等。

　　(三)体外冲击波碎石(ESWL)

　　适用于直径大于0.6cm、小于2.5cm的上尿路结石。

　　禁忌：远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等。若需要再次治疗，原则上应在一周以后。

　　(四)手术治疗

　　1.腔镜手术

　　2.开放手术

　　中医辨证论治

　　结石表面光滑、横径<1cm，双侧肾功能正常，无尿路狭窄、畸形，可采用本法治疗(扩展内容，了解)。

　　湿热蕴结证主证：腰痛，少腹急满，小便涩痛难忍，淋沥不爽，口干欲饮，舌红，苔黄腻，脉弦细。

　　治法：清热利湿，通淋排石。

　　方药：八正散加减。

　　气滞血瘀证

　　主证：腰腹酸胀或隐痛，时而绞痛，局部有压痛或叩击痛，舌暗或有瘀斑，苔薄白或微黄，脉弦紧。

　　治法：行气活血，通淋排石。

　　方药：金铃子散合石苇散加减。

　　肾气不足证

　　证候：腰酸坠胀，疲乏无力，病程长久，时作时止，尿频或小便不利，夜尿多，面色无华或面部轻度浮肿;舌淡，苔薄白，脉细无力。

　　治法：补肾益气，通淋排石。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　睾丸炎与附睾炎(了解)