中西医结合执业医师外科学考点讲义：瘢痕性幽门梗阻

　　瘢痕性幽门梗阻

　　临床表现与检查

　　(一)临床表现

　　1.症状 梗阻早期可以是不完全性的，逐渐出现食欲减退、恶心、上腹部饱胀及沉重感。当出现完全性梗阻时，呕吐频繁，呕吐量大且多含积存的宿食，有酸臭味，呕吐物中不含胆汁，呕吐后上腹饱胀感减轻，腹痛消失，过一段时间又可出现类似呕吐，且全身情况逐渐恶化，消瘦及脱水明显。

　　幽门梗阻是由于幽门附近的胃十二指肠溃疡愈合后的瘢痕挛缩所致。

　　2.体征 由于患者长期不能进食，明显消瘦，伴有严重脱水，故有严重营养不良。

　　(二)实验室及其他检查

　　(1)实验室检查：呈血液浓缩状，血清钾、氯化物和血浆蛋白均低于正常,二氧化碳结合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可见尿酮。

　　(2)X线钡餐检查。

　　(3)纤维胃镜检查。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　根据长时期溃疡病史及典型的胃潴留症状，配合实验室检查和X线钡餐检查等辅助检查，一般诊断溃疡所致瘢痕性幽门梗阻并无困难。

　　(二)鉴别诊断

　　1.痉挛性和水肿性幽门梗阻 这种梗阻常为间歇性，有溃疡病的疼痛发作，虽有呕吐但不剧烈，亦无胃扩张，呕吐物中很少有宿食，常为当日所摄食物。

　　2.胃癌所致幽门梗阻 胃幽门部肿瘤引起的幽门梗阻，可有恶性肿瘤的全身症状及癌胚抗原等标记物的异常，通过钡餐和胃镜检查、活组织检查等，可获得确诊。

　　3.十二指肠球部以下梗阻性病变 如胰头壶腹部肿瘤压迫十二指肠所致梗阻往往有阻塞性黄疸出现，CT等检查可见该部位的占位及浸润;十二指肠肿瘤所致梗阻常有血便表现;肠系膜上动脉压迫综合征者可有呕吐，但一般不为宿食，呕吐物中有胆汁。钡餐检查可确定梗阻的部位。这类病人在餐后俯卧15～30分钟可使食物通过而使症状缓解。

　　西医治疗

　　手术治疗。

　　1.手术前处理 处理的初期包括胃肠减压，洗胃，纠正血容量及水、电解质和代谢紊乱，降低胃酸分泌，并开始肠外营养支持。

　　2.手术方式 国内目前仍以胃大部切除术为主，也可采用迷走神经干切断加胃窦部切除。对全身情况极差的患者和老年患者，可以做胃空肠吻合术以解除梗阻，也可加做迷走神经干切断术以减少胃酸的分泌。

　　中医辨证论治

　　脾胃虚寒证

　　证候：上腹饱胀，食后较甚，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物为宿食残渣及清稀黏液，吐后则舒服，畏寒喜热，神疲乏力，大便溏少;舌质淡红，苔白或白滑，脉沉弱。

　　治法：温中健脾，和胃降逆。

　　方药：丁香散加减。2015

　　痰湿阻胃证

　　证候：脘腹胀满，进食后加重，胸膈痞闷，呕吐频繁，吐出物为食物残渣及痰涎白沫;伴有眩晕、心悸;舌质淡红，苔白厚腻或白滑，脉弦滑。

　　治法：涤痰化浊，和胃降逆。

　　方药：导痰汤加减。

　　胃中积热证

　　证候：脘腹胀满，餐后加重，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物为食物残渣及秽浊酸臭之黏液;心烦口渴，欲进冷饮，小便黄少，大便干结;舌质红少津，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

　　治法：清泻胃热，和中降逆。

　　方药：大黄黄连泻心汤加减。

　　气阴两虚证

　　证候：病程日久，反复呕吐，形体消瘦，神疲乏力，唇干口燥，小便短少，大便干结;舌红少津，脉细数。

　　治法：益气生津，降逆止呕。

　　方药：麦门冬汤加减。