中西医结合执业医师外科学考点讲义：胃、十二指肠溃疡大出血

　　胃、十二指肠溃疡大出血

　　临床表现与检查

　　(一)临床表现

　　1.症状：最常见的表现是呕血和黑便。

　　2.体征：腹部体检一般仅有上腹部压痛，部分病人有胃脘部胀满感。肠鸣音活跃，通常并不亢进，约半数病人体温轻度增高。

　　【例题】

　　下列哪项不符合胃、十二指肠溃疡病“大出血”的诊断

　　A.有明显腹膜刺激征

　　B.主要症状是呕血和解柏油样大便

　　C.出现失血性休克

　　D.血红蛋白明显下降

　　E.病人呈贫血面容，血细胞比容小于30%

　　『正确答案』A

　　(二)实验室及其他检查

　　1.实验室检查：住院或观察病人应做血常规检查，定期做红细胞计数、血红蛋白及血球压积的测定，进行性的下降提示出血随之增多。

　　2.纤维胃镜检查：上消化道出血时可行急诊胃镜检查，可直接观察溃疡的部位、大小、深度，并可发现明显的出血部位，并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。

　　对出血量、出血程度分析(扩展内容，了解)：

　　成人消化道出血每天超过5ml即可有大便隐血试验阳性;每日出血量达60ml以上可有黑粪症;胃内积血量在300ml可引起呕血;短期内出血量达800～1000ml以上，可出现周围循环衰竭表现。

　　血红蛋白下降1g/L，提示出血400ml。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.溃疡病发作史或过去检查曾证明有溃疡病。

　　2.胃肠道出血。

　　3.结合纤维胃镜检查及实验室检查，可以明确诊断。

　　(二)鉴别诊断

　　(1)胃癌出血：近年来，胃癌的发生率上升较快，胃癌伴出血者逐年增加，当发生上消化道大出血时应予警惕。纤维胃镜检查可见典型的恶性溃疡表现，活检可明确诊断，癌肿标记物检查明显升高提示癌肿存在。

　　(如下为扩展内容，了解：胃癌常用的肿瘤标记物有CEA、CA19-9、CA72-4。 CEA特异性不强，多种癌肿均可升高，胃癌的阳性率20～30%;CA19-9多种消化系肿瘤均可升高，胃癌时阳性率30%～40%;CA72-4对胃癌特异性可达95%，目前认为是诊断的首选指标。)

　　(2)食管与胃底静脉破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史的患者突然发生出血且伴有腹痛，提示出血来势凶猛，常以呕血为主，并很快出现失血性休克。

　　(3)当干呕或呕吐后突然发生出血须警惕食道贲门部黏膜撕裂征(Mallory-Weisstear)：食道裂孔疝亦可引起大出血。

　　(4)急性胃黏膜出血：出血前有烧伤、损伤或严重感染等病史，或者有长期服用激素者，应高度怀疑急性胃黏膜出血。

　　(5)胆道出血：有胆道疾病史者可出现周期性反复出血，呕血、便血均可发生，但以便血为主，大多发生在胆绞痛缓解后，间歇期约为1周左右。

　　西医治疗

　　(一)内科紧急处理

　　(1)建立输液通道。

　　(2)应用止血药物。

　　(3)抗酸抗溃疡治疗。

　　(4)经胃管注入冰的生理盐水。

　　(5)经选择性动脉造影栓塞止血。

　　(6)纤维胃镜下应用激光、电凝止血。

　　(二)外科治疗

　　1.急诊手术的适应证

　　(1)急性大出血，短期内出现休克征象者。

　　(2)反复多次出血，尤其近期反复大出血者。

　　(3)出血后经6～8小时内输血600～1000ml，休克症状无明显好转或虽一度好转，但很快又重新出现休克症状者。

　　(4)在内科严格治疗期间出现大出血者。

　　(5)大出血合并有梗阻、穿孔，或者曾有梗阻、穿孔病史者。

　　(6)患者年龄偏大(50岁以上)，有高血压、动脉硬化及肝肾疾病，估计出血难以自愈者。

　　(7)近期胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁，或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。

　　2.手术方式的选择

　　(1)若病人耐受力良好，则可考虑行根治性手术，即胃大部切除术，除了切除出血部位外，连同溃疡病灶一并切除，可达到根治目的。

　　(2)若病人情况很差，估计较难忍受长时间手术者，则尽量采用简单有效的方法，如切开胃前壁，对出血部位的血管作“8”字缝合，确定不再出血后再将前壁缝合。

　　(3)若病人耐受力尚可，但估计难以承受胃大部切除术者可以选择溃疡局部切除术，也可施行迷走神经切断加幽门成形或胃空肠吻合及溃疡出血点缝扎术。