中西医结合执业医师外科学考点讲义：十二指肠溃疡急性穿孔

　　十二指肠溃疡急性穿孔

　　临床表现与检查

　　(一)临床表现

　　1.症状

　　(1)剧烈腹痛。

　　(2)休克症状。

　　(3)恶心呕吐。

　　(4)全身情况：穿孔早期体温多正常，病人蜷曲静卧而不敢动，面色苍白，脉搏细速。6～12小时后体温开始明显上升，常伴有脱水、感染、麻痹性肠梗阻、休克症状。

　　2.体征

　　(1)腹部压痛及腹肌强直。

　　(2)腹腔内积气积液。

　　(二)实验室及其他检查

　　1.实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

　　2.X线检查 在立位腹部透视或摄片时可见半月形的膈下游离气体影，对诊断有重要意义。2004 2009 2010

　　3.超声波检查 可帮助判断腹腔渗液量多少，有无局限性积液及脓肿形成，作为穿刺引流的定位等。

　　4.腹腔穿刺 可疑病例可行腹腔穿刺，阳性者有助于诊断，并可推断腹腔渗液的多少及腹腔污染的轻重，对选择治疗方法也有参考价值。

　　诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　(1)多数病人有溃疡病史，且近期有溃疡病活动症状。

　　(2)突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，迅速发展到全腹，并常伴有轻度休克症状。

　　(3)检查时有明显的腹膜刺激征，并多有肝浊音界缩小或消失。

　　(二)鉴别诊断

　　1.急性胰腺炎 本病也可出现上腹部突然剧烈疼痛，伴有呕吐及早期腹膜刺激征，但其发病不如溃疡病穿孔急骤，腹痛开始时有由轻而重的过程，疼痛位于上腹部偏左，常向腰背部放射，早期腹膜刺激征不如溃疡病穿孔明显，无气腹征，血、尿淀粉酶升高，腹腔穿刺液可为血性。

　　2.急性阑尾炎穿孔 急性阑尾炎起病不是很突然，腹痛是逐渐加重的，疼痛程度也不如溃疡病穿孔剧烈，体征以右下腹为甚，无气腹征。

　　3.急性胆囊炎 重症胆囊炎伴腹膜炎者体征与溃疡病穿孔相似。但急性胆囊炎一般炎症反应较重，体征主要集中在右上腹，有时可触及肿大的胆囊,莫菲征阳性。X线腹部透视膈下无游离气体，B超检查即可作出鉴别。2008

　　4.胃癌穿孔 其急性穿孔引起的腹内病理变化与溃疡穿孔相同，因而症状和体征也相似，术前难以鉴别，有的甚至术中也难以确认溃疡是否已有癌变，或根本就是胃癌穿孔。

　　非手术疗法适应证

　　(1)穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴有休克及重要脏器严重病变者。

　　(2)单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等溃疡病的严重并发症。

　　(3)年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。

　　(4)就诊时腹腔炎症已有局限趋势者。

　　手术疗法适应证

　　(1)不适合非手术治疗的患者。

　　(2)经过非手术治疗6～12小时，症状体征不见缓解者。