中西医结合执业医师外科学考点讲义：疼痛与治疗_第2页

　　慢性疼痛的治疗

　　诊治范围

　　慢性疼痛有以下几种：

　　头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集型头痛。

　　颈肩痛和腰腿痛。

　　神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹。

　　周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征。

　　四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎(网球肘)。

　　癌症疼痛。

　　心理性疼痛。

　　常用方法

　　药物治疗

　　①非阿片类止痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药用于轻度疼痛。

　　②“弱”的口服阿片类药物：如布桂嗪、可待因和羟考酮等用于中度疼痛。

　　③强阿片类药物：如吗啡、芬太尼和哌替啶等用于重度疼痛。对于顽固性疼痛和当患者无法经口服药或者肠内吸收不良时，可选用非肠道给药。

　　神经阻滞

　　①星状神经节阻滞

　　②腰交感神经节阻滞

　　椎管内注药

　　①蛛网膜下腔注药

　　②硬脊膜外腔注药

　　痛点注射

　　许多慢性疼痛性疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损等均在疼痛处有明显的压痛点，比较固定集中。治疗可在痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1～4ml，加泼尼松龙0.5ml(12.5μg)，每周1～2次，3～5次为1个疗程，可取得良好效果。

　　针灸疗法

　　针刺有确切的止痛作用，对慢性疼痛有很好的治疗作用。针刺方法根据取穴部位之不同分为体针和耳针疗法两种，以体针疗法为常用。根据刺激方法的不同又分为手法刺激和电针疗法两种，手法刺激还有补法和泻法之分。

　　按摩疗法

　　按摩又称推拿，是中医药宝库的一个重要组成部分。治疗时医生在病人身体特定的部位或穴位，沿经络运行线路或气血运行方向，施以各种手法达到治疗目的。

　　物理疗法

　　是应用物理因素治疗慢性疼痛的方法，简称理疗。它主要是通过神经和体液的调节作用，促进血液循环，降低神经兴奋性，改善组织代谢，加速致痛物质排泄，缓解肌肉痉挛，起到祛除病因、消炎、止痛、消肿、解痉、镇痛的作用。一般应用各种物理治疗机(仪)进行治疗。主要有电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、蜡疗法等。电疗法常用直流、低中频脉冲、高频和超高频等;光疗法常用红外线、紫外线、激光等。

　　心理疗法

　　心理疗法是运用心理学的原则和方法，通过语言、表情、姿势、行为以及周围环境来影响及改变患者原来不健康的认识、情绪及行为等，从而达到改善其心理状态，端正对疾病的认识，解除顾虑，增强战胜疾病的信心，消除或缓解患者现有症状的目的。具体方法分为行为疗法、心理动力学疗法(精神分析法)、支持疗法、催眠暗示疗法等。

　　在慢性疼痛时，心理表现尤其突出。因此在疼痛治疗时，在排除器质性疾病的前提下，心理治疗起着十分重要的作用。

　　术后镇痛

　　镇痛方法

　　口服给药

　　术后镇痛最常用的药物是阿片类药如吗啡、哌替啶和芬太尼等。解热抗炎镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，在术后镇痛中应用较少。对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药。

　　椎管内镇痛

　　①蛛网膜下腔镇痛

　　单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，单次注射的缺点是药物剂量难以筛选，需反复给药，增加了感染的危险性，同时需较长时间的监测。而且蛛网膜下腔注射阿片类药易引起并发症，包括呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等，故目前临床少用。

　　②硬膜外腔镇痛

　　经硬膜外腔给药镇痛韵优点是副作用少、作用确切。

　　最常用的药为吗啡，成人剂量为2～3mg。

　　常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。

　　胃肠外给药

　　在治疗处理术后中、重度疼痛对，胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。

　　①肌肉注射：肌肉注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰浓度。肌肉注射的缺点在于：注射部位疼痛，血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制。

　　②静脉注射

　　③其他途径：近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。