2017中西医执业医师考试儿科学考点分析：第十二单元 _第2页

　　细目五：猩红热

　　一、猩红热的西医病因、中医发病机理

　　猩红热为具有红疹毒素的A组乙型（β）溶血性链球菌 感染所致的急性传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身鲜红色皮疹和疹退的皮肤脱屑 。少数人在发病后2～3周可发生急性风湿热和肾小球肾炎。

　　中医学认为本病系痧毒疫疠之邪从口鼻而入，蕴于肺胃。

　　二、猩红热的临床表现，猩红热与麻疹、风疹、幼儿急疹的鉴别诊断

　　病名　　麻疹　　幼儿急疹　　风疹　　猩红热

　　初期症状　　发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪　　突然高热，一般情况好　　发热，咳嗽，流涕，枕部淋巴结肿大　　发热，咽喉红肿化脓疼痛

　　出疹与发热的关系　　发热3—4天出疹，出疹时发热更高　　发热3—4天出疹，热退疹出　　发热l/2—1天出疹　　发热数小时一l天出疹，出疹时热高

　　特殊体征　　麻疹黏膜斑　　无　　无　　环口苍白圈，草莓舌，帕氏线

　　皮疹特点　　玫瑰色斑丘疹，自耳后发际→额面、颈部→躯干→四肢，3天左右出齐。疹退后遗留棕色色素斑、糠麸样脱屑　　玫瑰色斑疹或斑丘疹，较麻疹细小，发疹无一定顺序，疹出后1～2天消退。疹退后无色素沉着，无脱屑　　玫瑰色细小斑丘疹自头面→躯干→四肢，24小时布满全身，疹退后无色素沉着，很少有脱屑　　细小红色丘疹，皮肤猩红，自颈、腋下、腹股沟处开始，2～3天遍布全身。疹退后无色素沉着，有大片脱皮

　　周围血象　　白细胞总数下降，淋巴细胞升高　　自细胞总数下降，淋巴细胞升高　　白细胞总数下降，淋巴细胞升高　　白细胞总数升高，中性粒细胞升高

　　三、猩红热的并发症

　　可并发咽后壁脓肿，甚至颈部蜂窝组织炎。可出现中毒性心肌炎、感染性休克、败血症、脑膜炎等。

　　四、猩红热预防、病原学治疗及中医辨证施治

　　1.预防　猩红热病人，同时患急性咽扁桃体炎病人都是传染原，均需隔离至咽拭子培养阴性 时。

　　2.病原学治疗　青霉素是治疗猩红热的首选药物 ，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用红霉素、头孢霉素等药物。

　　3.辨证论治　本病以温病卫气营血辨证为主，初起邪侵肺卫，治以清凉透表，清热利咽;痧毒入里，毒在气营，治以清气凉营，泻火解毒;病久伤阴，或余毒不清，治以养阴清热，生津增液。病程中如见变证，心悸者佐以清心宁神，惊搐者佐以开窍平肝。

　　(1)邪侵肺卫

　　症状　发热骤起，头痛，恶寒，灼热无汗，或伴呕吐，咽部红肿疼痛，常影响吞咽，上腭有粟粒样红疹，皮肤潮红，丹疹隐隐 ，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。

　　治法　辛凉宣透，清热利咽。

　　方药　解肌透痧汤加减。

　　(2)毒在气营

　　症状　壮热不解 ，面赤，口渴，咽喉肿痛，伴糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹 ，甚则色紫如斑点。疹由颈、胸开始，继则弥漫全身，压之退色，见疹后的1～2天舌红起刺，苔黄燥，3～4天后舌光红起刺，状如草莓，脉数有力。

　　治法　清气凉营，泻火解毒。

　　方药　凉营清气汤加减。

　　(3)疹后伤阴

　　症状　丹痧布齐后1～2天，身热渐退，咽部糜烂疼痛减轻，见低热，唇口干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津，苔剥脱，脉细稍数。

　　治法　养阴生津，清热润喉。

　　方药　沙参麦冬汤加味。

　　【习题】

　　患儿，男，8岁。发热，咽痛1天后出疹。查体：体温39.5℃，颜面潮红，环口苍白圈，咽喉红肿，可见脓液，颈部、躯干、四肢见弥漫性红色皮疹，以皮肤皱褶处为多。舌质红，苔薄黄，脉浮数。其病证诊断为：

　　A.麻疹，邪犯肺卫

　　B.风疹，邪入气营

　　C.猩红热，邪侵肺卫

　　D.猩红热，毒炽气营

　　E.猩红热，疹后阴伤

『正确答案』C

　　患儿，男，7岁。诊断为猩红热。现身热渐退，咽喉糜烂，疼痛减轻，皮疹渐消，唇干口燥，食欲不振，舌红少津，脉细。治疗首选方为：

　　A.养阴清肺汤

　　B.益胃汤

　　C.沙参麦冬汤

　　D.竹叶石膏汤

　　E.增液承气汤

『正确答案』C

　　细目六：流行性腮腺炎

　　一、流行性腮腺炎的病因

　　流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒 所致的急性呼吸道传染病。病毒主要借飞沫传播，经口鼻侵入易感者。全年均可发病，冬春尤为多见。

　　二、流行性腮腺炎的中医病机特点

　　中医称本病为“痄腮”，其病因系风温病毒由口鼻而入壅阻少阳经脉，郁结于腮部 。足少阳经脉绕耳而行，邪入少阳，经脉壅滞，气血受阻，故耳下腮颊漫肿坚硬作痛。少阳、厥阴互为表里。足厥阴肝经布两胁，循少腹，绕阴器，邪热亢盛，气血阻滞，疏泄失常，故可伴有脘腹及睾丸疼痛。 热极生风，内窜心肝，神明受扰，亦可痉厥昏迷。

　　三、流行性腮腺炎的中医辨证、治法、主方

　　(一)常证

　　1.温毒在表

　　症状　轻微发热，一侧或双侧耳下、腮部或颌下漫肿疼痛，边缘不清，触之痛甚，咀嚼不便， 或有咽红。舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。

　　治法　疏风清热，散结消肿。

　　方药　柴胡葛根汤加减。

　　2.热毒蕴结

　　症状　高热不退，多见两侧腮部肿胀疼痛，坚硬拒按 ，张口、咀嚼困难，口渴引饮，烦躁不安，或伴头痛，咽红肿痛，食欲不振，呕吐，便秘溲赤。舌质红，舌苔黄，脉滑数。

　　治法　清热解毒，软坚散结。

　　方药　普济消毒饮加减。

　　(二)变证

　　1.邪陷心肝

　　症状　在腮部尚未肿大或腮肿后5～7天，壮热不退，头痛项强，嗜睡，严重者昏迷，惊厥，抽搐 ，舌质绛，舌苔黄，脉数。

　　治法　清热解毒，熄风开窍。

　　方药　清瘟败毒饮加减。

　　2.毒窜睾腹

　　症状　腮部肿胀渐消，男性多有一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，女性多有一侧或两侧少腹疼痛 ，伴有发热、呕吐，舌质红，舌苔黄，脉数。

　　治法　清肝泻火，活血止痛。

　　方药　龙胆泻肝汤加减。

　　四、流行性腮腺炎的主要并发症

　　1.脑膜脑炎　多为学龄儿童，常发生在腮腺肿胀后3～10天。主要表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡或谵语，颈有抵抗感，甚少惊厥。绝大多数预后良好。

　　2.生殖器并发症　多见于青春期后，常在腮腺炎发生1～2周内发生。多为单侧受累，病人有发热、男性睾丸肿胀、变硬、疼痛。约1～2周痊愈。女性可发生卵巢炎，表现为腰部酸痛、下腹部疼痛和压痛。

　　3.胰腺炎　小儿少见，多在发病3～7日内发生。一周后多能恢复。

　　4.其他　少数合并有心肌炎、肾炎、关节炎。

　　【习题】

　　患儿，男，7岁，因左腮部肿痛2天、抽搐1次就诊。现症见发热、耳下腮部漫肿，神昏、嗜睡，项强，呕吐，舌红，苔黄，脉弦数。治疗时应用下列哪首方加减：

　　A.仙方活命饮

　　B.普济消毒饮

　　C.黄连解毒汤

　　D.三仁汤

　　E.清瘟败毒饮

　　『正确答案』E

　　细目七：中毒型细菌性痢疾

　　一、中毒型细菌性痢疾的病因病机

　　1.中医病因病机　夏秋之季，湿热内盛，邪从口入腹，蕴伏肠胃，脾胃受困，秽邪疫毒最易入侵，毒聚肠中，其正气尚盛者，与邪相争，则湿从热化，热盛化火，内窜营血，蒙闭心包，扰动神明则见高热神昏；热极生风，风火相煽，引动肝风则见抽搐；此为邪实内闭之证 。若正不敌邪，正气不支可使阳气暴脱于外，则汗出肢冷，呼吸微弱，脉微欲绝，此为内闭外脱之证。邪毒蕴积肠胃，阻滞气机，气机不利则腹痛。热毒凝滞津液，伤及肠络则见赤白下痢。本病的病变主要在肠腑，为邪毒滞于肠腑，凝滞津液、蒸腐气血所致。

　　2.西医病因病机

　　(1)病因：病原为痢疾杆菌 ，属肠杆菌的志贺氏菌属。

　　(2)病机：病原菌经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素，引起缺氧，缺血，肾上腺皮质出血或萎缩。由于循环障碍导致休克、DIC，脑微循环障碍而出现脑水肿、颅内高压，甚则组织细胞坏死引起全身多器官功能衰竭。

　　二、中毒型细菌性痢疾的临床表现

　　潜伏期较短，为数小时至1～2天。起病急骤，全身中毒症状严重，高热可>40℃或更高，未腹泻前即出现严重的感染中毒表现 ，少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在发热，脓血便2～3天后开始发展为中毒型。

　　三、中毒型细菌性痢疾的治疗原则及治疗措施

　　1.治疗原则　由于本病病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，采取抗感染、抗休克、防治脑水肿和呼吸衰竭等 方法。中医则以急则治其标，缓则治其本为指导，待闭开脱回后，再对痢疾进行辨证施治。

　　2.治疗措施

　　(1)降温止惊 ：①降温：高热易引起惊厥，加重脑缺氧和脑水肿，应选用物理、药物降温或亚冬眠，尽快使体温降至36～37℃。如用冷盐水灌肠，既可降温，又可获取大便送检;②止惊：惊厥不止者可静脉注射地西泮每次0.3～0.5mg/kg(最大剂量每次不超过10mg);或水合氯醛或苯巴比妥

　　(2)防治脑水肿和呼吸衰竭 ：①脱水：首选20%甘露醇，②改善呼吸;保持呼吸道通畅;吸氧;如出现呼吸衰竭时，应采用呼吸兴奋剂或机械通气。

　　(3)防治循环衰竭 ：①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡;②改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。

　　(4)其他药物 ：如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期、大剂量、短程应用。

　　(5)抗生素 ：为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物，因耐药菌株日渐增多，可适当选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。或根据大便培养结果选用敏感抗生素。

　　四、中毒型细菌性痢疾的中医辨证论治

　　本病来势急暴，往往未见脓血便而以感染性休克和脑水肿为主要表现 ，辨证注意毒邪内闭、内闭外脱的不同，以解毒为主要原则，闭证加泄热凉血，熄风开窍;内闭外脱急于回阳固脱，挽救生命于垂危，再行其他辨证治疗。

　　1.毒邪内闭

　　症状 突然高热，烦躁萎靡 ，或恶心呕吐，反复惊厥 ，神志昏迷或见呼吸困难，节律不整。可有痢下脓血;或虽未见下痢脓血，但用棉签在肛门内检到黏液粪便，舌质红，苔黄厚或灰糙，脉数 。

　　治法　清肠解毒，泄热开窍

　　方药　黄连解毒汤加味。

　　2.内闭外脱

　　症状　突然面色苍白或青灰，四肢厥冷，汗出不温 ，皮肤花纹，口唇紫绀，呼吸浅促，节律不匀，神志不清，脉细数无力或脉微欲绝。

　　治法　回阳救逆，益气固脱。

　　方药　参附龙牡救逆汤加味。