2017中西医结合执业医师内科学高频考点：类风湿关节炎

　　类风湿关节炎

　　西医病因、病理

　　(一)病因

　　类风湿关节炎是一种抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎的中心环节，而遗传、神经内分泌和环境因素增加了患者的易感性。

　　(二)病理

　　类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。

　　中医病因病机

　　本病多因禀赋不足、感受外邪引起关节、经络的痹阻，不通而痛。病位在关节、经络，与肝肾有关。

　　临床表现

　　(一)临床特点

　　多以缓慢、隐袭方式发病。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。

　　(二)关节表现

　　1.晨僵　经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶黏着样感觉，一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。

　　2.疼痛与压痛　疼痛及压痛往往是出现最早的表现。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。

　　3.肿胀　呈对称性，以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。

　　4.关节畸形　多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨性强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形，纽扣花畸形等。

　　5.关节功能障碍　美国风湿病学会将其分为4级：①Ⅰ级：能照常进行日常生活和工作;②Ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限;③Ⅲ级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动;④Ⅳ级：生活不能自理。

　　(三)关节外表现

　　类风湿结节　是本病较特异的皮肤表现，多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位，常提示疾病处于活动阶段。

　　类风湿血管炎　重症患者可见出血性皮疹，或指(趾)端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。

　　肺　多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。

　　心脏　可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。

　　实验室检查及其他检查

　　1.血象　有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。

　　2.炎性标志物　血沉和C反应蛋白(CRP)常升高，并且和疾病的活动度相关。

　　3.自身抗体检测

　　(1)类风湿因子(RF)：70%患者IgM型RF阳性，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。

　　(2)抗角蛋白抗体谱：抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)等，对早期诊断有一定意义，尤其是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。

　　4.关节滑液 正常人关节腔内滑液不超过3.5ml，类风湿关节炎时滑液增多，微混浊，黏稠度降低，呈炎性特点，滑液中白细胞升高。

　　5.关节影像学检查

　　(1)X线平片：对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线片，早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松(Ⅰ期);进而关节间隙变窄(Ⅱ期);关节面出现虫蚀样改变(Ⅲ期);晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。

　　(2)CT及MRI：它们对诊断早期RA有帮助。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　典型病例按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：①晨僵持续至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周);④对称性关节肿胀(≥6周);⑤类风湿皮下结节;⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄;⑦类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率<5%)。

　　上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿关节炎。

　　西医治疗

　　(一)一般治疗

　　(二)药物治疗

　　1.非甾体抗炎药(NSAIDs) 是临床最常用的RA治疗药物。

　　2.改善病情的抗风湿药(DMARDs)及免疫抑制剂

　　(1)甲氨蝶呤(MTX) 是目前治疗RA的首选药之一。

　　3.糖皮质激素

　　4.植物药制剂

　　(三)外科治疗

　　中医辨证论治

　　(一)活动期

　　1.湿热痹阻证

　　证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿，祛风通络。

　　方药：四妙丸加减。

　　2.阴虚内热证

　　证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热，关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌质干红，少苔，脉细数。

　　治法：养阴清热，祛风通络。

　　方药：丁氏清络饮加减。若兼湿热者，当合以三妙散清热祛湿。

　　3.寒热错杂证

　　证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。

　　治法：祛风散寒，清热化湿。

　　方药：桂枝芍药知母汤加减。

　　(二)缓解期

　　1.痰瘀互结，经脉痹阻证

　　证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

　　治法：活血化瘀，祛痰通络。

　　方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

　　2.肝肾亏损，邪痹筋骨证

　　证候：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。

　　治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。

　　方药：独活寄生汤加减。