2017中西医结合执业医师内科学高频考点：水、电解质代谢失调

　　水、电解质代谢和酸碱平衡失调

水、电解质代谢和酸碱平衡失调	水、钠代谢失常	★★
	钾代谢失常	★★
	酸碱平衡失调	★★

　　水、钠代谢失常

　　失水

　　失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质(主要是钠离子)丢失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。

　　1.西医病因、发病机制

　　2.临床表现

　　(1)高渗性失水：失水多于失钠，细胞外液容量不足，渗透压升高。

　　(2)等渗性失水：有效血容量和肾血流量减少而出现口渴、尿少、乏力、恶心、厌食，严重者血压下降，但渗透压基本正常。

　　(3)低渗性失水：无口渴感是低渗性失水的特征。早期即发生有效血容量不足和尿量减少，严重者可致细胞内低渗和细胞水肿。

　　3.诊断及治疗

　　治疗

　　补液种类：轻度失水一般补充生理盐水或复方生理盐水，中度以上失水则应按失水类型补液。高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。

　　①高渗性失水：以补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者，可直接补充水分。经静脉者，初期给予5%葡萄糖溶液，待血钠回降，尿比重降低，可给予5%葡萄糖生理盐水。

　　②等渗性失水：以补充等渗溶液为主。首选0.9%氯化钠溶液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。可选用0.9%氯化钠溶液1000ml+5%葡萄糖溶液500ml+5%碳酸氢钠溶液100ml配成溶液使用。

　　③低渗性失水：以补充高渗性溶液为主。可在上述等渗性失水所配的溶液中，用10%葡萄糖溶液250ml替换5%葡萄糖溶液500ml。

　　水过多和水中毒

　　水过多是水在体内过多潴留的一种病理状态，若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。

　　1.西医病因、发病机制

　　2.临床表现

　　(1)急性水过多及水中毒：起病急骤，病人有头痛、视力模糊、嗜睡、凝视失语、定向失常、共济失调、肌肉抽搐、意识障碍或精神失常等神经精神症状，重者惊厥、昏迷。

　　(2)慢性水过多及水中毒：当血浆渗透压低于260mOsm/L(血钠125mmol/L)时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退等表现和皮下组织肿胀。当血浆渗透压下降至240～250mOsm/L(血钠115～120mmol/L)时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状。当血浆渗透压下降至230mOsm/L(血钠110mmol/L)时，可发生抽搐、昏迷。血钠在48小时内迅速降低至108mmol/L以下，可致神经系统永久性损伤或死亡。

　　3.诊断及治疗

　　(1)诊断

　　(2)治疗

　　1)轻症水过多和水中毒：限制进水量，使水量少于尿量，形成水的负平衡状态。

　　2)急重症水过多和水中毒

　　①高容量综合征：以脱水为主，减轻心脏负荷。严禁摄入水分;首选呋塞米、依他尼酸等襻利尿剂。

　　②低渗血症。

　　钾代谢失常

　　钾缺乏和低钾血症

　　低钾血症是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量的丢失，称为钾缺乏症。临床上体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低。

　　1.西医病因、发病机制

　　2.临床表现

　　3.诊断及治疗

　　(1)诊断：一般需详细询问病史，了解有无丢失钾的病因，结合血清钾测定才可做出诊断，特异性的心电图(早期T波低平、双相倒置)有助于诊断。反复发作性的周期性瘫痪是转移性低钾血症的重要特点，但其他类型的低钾血症均缺乏特异性的症状和体征。

　　(2)治疗

　　1)积极治疗原发病。

　　2)给予富含钾的食物。

　　3)补钾。

　　①补钾量：临床上主要参照血清钾水平。

　　②药物补钾及方法：轻度缺钾可鼓励进食含钾食物或口服补钾，以氯化钾为首选。

　　4)注意事项

　　①在静脉补钾过程中，为预防高血钾，可将氯化钾加入5%～10%葡萄糖溶液中。

　　②补钾时必须检查肾功能和尿量，每日尿量>700ml或每小时尿量在>30ml以上补钾较为安全。

　　中西医结合外科学(尿多补钾，尿量<40ml/h，或24小时尿量少于500ml，暂不补钾;)

　　高钾血症

　　1.西医病因、发病机制

　　2.临床表现

　　3.诊断及治疗

　　(1)诊断：有导致血钾增高，特别是肾排钾减少的基础病，血清钾>5.5mmoL/L可确诊。心电图所见(早期改变为T波高尖，基底变窄)可作为诊断、判定程度和观察疗效的重要指标。

　　酸碱平衡失调

　　西医病因、发病机制

　　临床表现

　　1.代谢性酸中毒 代偿阶段可无症状，只有化验值改变。失代偿后，除原发病表现外，轻者可仅感头痛、乏力、心率增快、呼吸加深、胃纳不佳。呼吸增强是代谢性酸中毒的重要临床表现。重者可出现呼吸深而快(Kussmaul呼吸)、心律失常、烦躁、嗜睡、感觉迟钝，甚则引起呼吸衰竭、血压下降、昏迷，以至心力衰竭、呼吸停止。

　　2.代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可以抑制呼吸中枢，表现为呼吸浅慢;组织中的乳酸生成明显增多，游离钙下降，常出现神经肌肉兴奋性增高如面部及手足搐搦，口周及手足麻木;伴低血钾时，可有软瘫、腹胀;脑缺氧导致烦躁不安、头昏、嗜睡，严重者引起昏迷;有时伴室上性及室性心律失常或低血压。

　　3.呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒除原发病特点外，多伴有低氧血症(发绀)及意识障碍。按起病缓急，可分为急性及慢性呼吸性酸中毒两种。

　　(1)急性呼吸性酸中毒：病人因急性缺氧和CO2潴留，表现为发绀、气促、躁动不安，呼吸常不规则或呈潮式呼吸，可因脑水肿而呼吸骤停。酸中毒和高钾血症可引起心律失常，甚则心室纤颤或心脏骤停。

　　(2)慢性呼吸性酸中毒：临床表现每为原发性疾病所掩盖。病人感到倦怠、头痛、兴奋、失眠;若PaCO2 >75mmHg时，出现CO2麻醉，病人嗜睡、半昏迷或昏迷;可伴视神经乳头水肿、震颤、抽搐、瘫痪。

　　4.呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒主要表现为呼吸加快和换气过度。急性呼吸性碱中毒时，血钙总量虽属正常，但血浆中游离钙含量减少，神经肌肉兴奋性亢进，可出现低钙血症表现。严重者往往伴有呼吸困难、眩晕、视力模糊及意识改变，但发绀可不明显。慢性呼吸性碱中毒时，常见持续性低氧血症。

　　诊断及治疗

　　1.诊断

　　(1)代谢性酸中毒

　　1)存在有饥饿性酮症酸中毒、乙醇中毒性酮症酸中毒、乳酸中毒、肾功能衰竭、腹泻等常见病因者。

　　2)血气分析：血pH及HCO3-、AB、SB下降，BE负值增加是代谢性酸中毒的典型表现。CO2CP降低，AG>16mmol/L，在排除呼吸因素后，可诊断代谢性酸中毒。

　　(2)代谢性碱中毒

　　HCO3- 、AB、SB、BB、BE增加即可考虑;如能除外呼吸因素的影响，CO2CP升高有助于诊断。失代偿期血pH值>7.45，H+浓度<35nmol/L;缺钾性碱中毒者血清钾降低，尿呈酸性;低氯性者血清氯降低，尿Cl->10mmol/L。

　　(3)呼吸性酸中毒

　　急性呼吸性酸中毒常伴有明确的原发病，呼吸加深加快，心率增快;慢性呼吸性酸中毒多存在慢性阻塞性肺疾病。结合辅助检查：血pH值<7.35，急性呼吸性酸中毒时，pH值可在数分钟内降低至7.0;慢性呼吸性酸中毒时，血pH值可接近正常。PaCO2>48mmHg，SB及AB升高，AB>SB，血清钾升高，血清氯降低。

　　(4)呼吸性碱中毒

　　特点是换气过度。确诊依赖于实验室检查：血pH值>7.45;血PaCO2<35mmHg;SB降低，AB>SB;CO2CP<22mmol/L，除外代谢因素。

　　痛风

痛风	西医病因、发病机制	★
	中医病因病机	★★
	临床表现	★★
	实验室检查及其他检查	★★
	诊断与鉴别诊断	★★
	西医治疗	★★
	中医辨证论治	★★★
	预防与调护	★

　　痛风(gout)是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所导致的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症，特征性急、慢性关节炎反复发作，痛风石，间质性肾炎，尿酸性尿路结石等，严重者可出现肾功能不全。本病以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰，男性发病率多于女性。

　　本病可归属于中医学“痹证”范畴。

　　中医病因病机

　　本病病位在四肢关节，与肝、脾、肾相关。基本病机为正气不足，外邪侵袭机体，经脉痹阻，不通则痛。

　　临床表现

　　痛风患者中95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期后。部分有痛风家族史，多有漫长的高尿酸血症史。按照痛风的自然病程可分为无症状期、急性期、间歇期、慢性期。

　　1.无症状期 仅有持续性或波动性高尿酸血症而无临床症状。

　　2.急性关节炎期 通常是首发症状。典型发作起病急骤，凌晨关节疼痛惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样。拇趾及第一跖趾关节最易受累，其次依次为踝、足跟、膝、腕、指、肘等关节。首次发作多为单关节炎，偶有双侧同时或先后受累;60%～70%首发于第一跖趾关节。局部红、肿、热、痛，功能受限，触痛明显。可伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适及白细胞升高、血沉增快等全身表现。

　　3.痛风石及慢性关节炎期 痛风石(tophi)是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，常为多关节受累，且多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织的纤维化和变性。

　　4.肾脏病变

　　(1)痛风性肾病;

　　(2)尿酸性尿路结石。

　　实验室检查及其他检查

　　血尿酸测定

　　血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。

　　尿尿酸测定

　　低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸>3.6mmol(600mg)，为尿酸生成过多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，为尿酸排泄减少

　　滑囊液检查

　　急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，可发现同样形态的尿酸盐结晶。本项检查具有确诊意义，为痛风诊断的“金标准”。

　　诊断与鉴别诊断

　　1.诊断标准

　　男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、绝经前女>350μmol/L(5.8mg/dl)可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。

　　2.1985年Holmes标准

　　(1)滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象。

　　(2)关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶。

　　(3)有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症，秋水仙碱治疗有特效者。

　　具备上述1条者即可诊断。

　　诊断的金标准是抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。

　　西医治疗

　　一般治疗

　　1.控制饮食 应避免高嘌呤食物。

　　2.避免诱因。

　　3.防治伴发疾病。

　　急性期治疗

　　急性发作时应卧床休息，抬高患肢，避免关节负重，并立即给予抗炎药物治疗。

　　1.秋水仙碱 为治疗痛风急性发作的特效药。

　　2.非甾体抗炎药(NSAID)。

　　3.糖皮质激素。

　　中医辨证论治

　　风寒湿阻证

　　证候：肢体关节疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛剧烈，痛处不移，或肢体关节重着，肿胀疼痛，肌肤麻木，阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。

　　治法：祛风散寒，除湿通络。

　　方药：蠲痹汤加减。

　　风湿热郁证

　　证候：关节红肿热痛，痛不可触，遇热痛甚，得冷则舒，病势较急，兼发热，口渴，心烦，汗出不解，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。

　　治法：清热除湿，祛风通络。

　　方药：白虎加桂枝汤加减。

　　痰瘀痹阻证

　　证候：关节肿痛，反复发作，时轻时重，甚至关节肿大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下结节，破溃流浊，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或厚腻，脉细涩。

　　治法：化痰祛瘀，通络止痛。

　　方药：桃红饮加减。

　　肝肾亏虚证

　　证候：关节肿痛，反复发作，缠绵不愈，或关节呈游走性疼痛，或酸楚重着，麻木不仁，甚则僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌质淡，苔白，脉细或细弱。

　　治法：补益肝肾，祛风通络。

　　方药：独活寄生汤加减。

例题： 　　痛风风寒湿阻证的治法是 　　A.疏肝理气，化痰软坚 　　B.祛风散寒，除湿通络 　　C.滋阴清热，软坚散结 　　D.清热除湿，祛风通络 　　E.补益肝肾，祛风通络
	『正确答案』B