2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第六单元内分泌与代谢疾病_第2页

　　细目二：糖尿病----掌握内容

　　本病与中医学“消渴”相类似。

　　一、西医病因及发病机制

　　病因和发病机制尚未完全明了。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征，与遗传因素、环境因素、自身免疫、胰岛素拮抗激素等有关。

　　1.1型糖尿病

　　1型糖尿病是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。 目前认为，其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群，导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。

　　2.2型糖尿病

　　2型糖尿病有更强的遗传基础， 并受到多种环境因素的影响，包括老龄化、不合理饮食及热量摄入、体力活动不足、肥胖以及现代社会不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。

　　二、临床表现

　　1.无症状期 相当一部分患者无明显症状，往往在体检或检查其他疾病时发现。

　　2.症状期 典型表现为“三多一少”，即进食多、饮水多、尿多而体重减少。

　　3.并发症

　　(1)急性并发症 有酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）；

　　高渗性非酮症糖尿病昏迷；

　　低血糖反应及昏迷、感染等。

　　(2)慢性并发症

　　① 大血管病变：主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症；（2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发冠心病、脑血管病）

　　② 微血管病变：主要为糖尿病肾病 (1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发糖肾病，主要特点是微循环障碍，微血管瘤形成，微血管基底膜增厚)、糖尿病性视网膜病变;

　　③ 神经病变：多发性周围神经病变， 动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等;

　　④糖尿病足。

　　三、实验室及其他检查

　　1.尿糖测定 尿糖阳性。

　　2.血葡萄糖(血糖)测定 空腹血糖>7.0mmol/L，餐后2小时血糖>11.1mmol/L。

　　3.葡萄糖耐量试验(OGTT) 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者，须进行OGTT。

　　4.糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定 前者能较稳定反映采血前2～3个月内平均血糖控制水平，后者可反映病人近2～3周内血糖总的水平，为糖尿病病情监测的指标。

　　5.血浆胰岛素和C肽测定 主要用于了解胰岛B细胞功能，协助判断糖尿病分型和指导治疗。胰岛素正常值：5～20mU/L。

　　6.胰岛自身抗体测定 谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)的检测阳性，对1型糖尿病的诊断有意义。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断依据 典型症状。

　　随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；

　　或空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dl）；

　　或0GTT中2小时PG≥11.1mmol／L（200mg／dl）。

　　症状不典型者，需另一天再次证实。

　　2.分型 分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型及妊娠期糖尿病。

　　(二)鉴别诊断

　　1.其他原因所致的尿糖阳性 如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病等。

　　2.药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。

　　3.继发性糖尿病 胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。

　　五、西医治疗

　　(一)饮食治疗

　　1.成人需要热量 成年人休息状态下每日每千克标准体重105～125kJ，轻体力劳动125.5～146kJ，中度体力劳动146～167kJ，重体力劳动167kJ以上。

　　2.合理分配三大营养素 其比例为：碳水化合物含量约占总热量的50%～60%，蛋白质15%，脂肪约占总热量的30%。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重0.8～1.2g。每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

　　(二)口服药治疗

　　1.磺脲类 (SUs) 主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情控制不理想者。 于餐前30分钟口服，现多用第二代SUs药物，如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。

　　2.双胍类 适于2型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者，尤其是肥胖或超重患者为首选药，多用二甲双胍。

　　3.α葡萄精苷酶抑制剂（AGI） 适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。 可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病，常用者有拜糖平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)。

　　4.噻唑烷二酮 主要用于2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的患者。

　　(三)胰岛素治疗

　　1.适应证 1型糖尿病替代治疗；2型糖尿病口服降糖药治疗无效；

　　糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；糖尿病合并严重并发症；

　　妊娠期糖尿病；

　　全胰腺切除引起的继发性糖尿病;因伴发病需外科治疗的围手术期。

　　2.使用方法 1型糖尿病所需胰岛素剂量平均为35～40U/日，初剂量可按20～25U/日给予，治疗2～3日后根据血糖监测结果再作调整。一般每3～5日调整1次，每次增减2～4U，直至达到血糖控制目标。

　　2型糖尿病患者，需从小剂量开始，逐步增加。起始剂量为20U，老年或虚弱的病人减至10～15U。根据尿糖和血糖测定结果，每隔数天需调整胰岛素剂量，每次增减以2U为宜。

　　(四)胰腺移植和胰岛细胞移植

　　多用于1型糖尿病。

　　(五)并发症的治疗

　　1.糖尿病酮症酸中毒

　　① 补液： 静脉输注生理盐水，补液速度宜先快后慢，最初2小时内输入1000～2000ml，以后酌情调整补液量及速度;

　　② 应用胰岛素：每小时输注胰岛素0.1U／kg，使血中胰岛素浓度恒定在100～200μU／ml；

　　③ 当C0 ₂ 结合力降至4.5～6.7mmol／L时，应予纠酸；

　　④ 补钾；

　　⑤ 处理诱因和并发症。

　　2.高渗性非酮症糖尿病昏迷 ① 补液； ② 小剂量胰岛素疗法； ③ 补钾； ④ 积极治疗诱发病和防治并发症。

　　此外，对低血糖反应及昏迷、糖尿病肾病均应积极治疗。

　　六、预防：

　　一级预防：避免糖尿病发病。

　　二级预防：及早检出并有效治疗。

　　三级预防：延缓和防治并发症。

　　提倡不吸烟、少饮酒、少吃盐，合理膳食，经常运动，防止肥胖。

　　七、中医辨证论治

　　(一)中医病因病机

　　1.禀赋不足 若禀赋不足，阴精亏虚，五脏失养，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发病。

　　2.饮食失节 长期过食肥甘，或醇酒厚味，酿成内热，热甚阴伤，发为消渴。

　　3.情志失调 长期精神紧张，五志过极，导致肝气郁结，郁而化火，上灼肺阴，中伤胃液，下竭肾精发病。

　　4.劳欲过度 素体阴虚之人，复因房事不节，恣情纵欲，损耗肾精，致阴虚火旺，上蒸肺胃，发为消渴。

　　消渴的基本病机是以阴虚为本，燥热为标 ，两者又互为因果。病变的脏腑在肺、胃、肾，而以肾为关键。 病情迁延日久，可并发白内障、雀盲、耳聋、疮疖、痈疽，等。

　　(二)分期论治

　　1.无症状期

　　证候：一般没有突出的临床症状，食欲旺盛，而耐劳程度减退，化验检查一般血糖偏高，但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高，出现尿糖。

　　治法：滋养肾阴。

　　方药：麦味地黄汤加减。

　　2.症状期

　　(1)阴虚燥热期

　　①上消（肺热津伤证）

　　证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多， 多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

　　治法：清热润肺，生津止渴。

　　方药：消渴方加减。

　　② 中消（胃热炽盛证）

　　证候：多食易饥，口渴多尿，形体消瘦， 大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

　　治法：清胃泻火，养阴增液。

　　方药：玉女煎加减。

　　③下消(肾阴亏虚证)

　　证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣， 口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴固肾。

　　方药：六味地黄丸加减。

　　(2)气阴两虚证

　　证候：口渴引饮， 能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

　　治法：益气健脾，生津止渴。

　　方药：七味白术散加减。

　　(3)阴阳两虚证

　　证候：小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，阳瘘，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　治法：滋阴温阳，补肾固摄。

　　方药：肾气丸加减。

　　(4)痰瘀互结证

　　证候：“三多”症状不明显， 形体肥胖，胸脘腹胀，肌肉酸胀，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑。

　　治法：活血化瘀祛痰。

　　方药：平胃散合桃红四物汤加减。

　　(5)脉络瘀阻证

　　证候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋怒张，脉弦或沉涩。

　　治法：活血通络。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　3.并发症

　　(1)疮痈 治以清热解毒，用五味消毒饮合黄芪六一散加减治疗。

　　(2)白内障、雀目、耳聋 治以滋补肝肾，益精养血，用杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减治疗。

　　八、预防

　　加强糖尿病知识的宣传教育;参加适当体育活动，增强体质;合理安排饮食，生活起居有规律，戒烟酒，预防各种感染。已病者定期复查血糖，避免不良刺激。

　　【习题】

　　A1型题

　　1.金匮肾气丸适用于糖尿病的哪种证型

　　A.阴虚阳盛

　　B.气阴两虚

　　C.阴阳两虚

　　D.阴阳欲绝

　　E.气滞血瘀

　　『正确答案』C

　　2.糖尿病酮症酸中毒的临床特点是

　　A.呼吸浅慢，不规则

　　B.呼吸困难伴紫绀

　　C.呼吸深大，呼气有烂苹果味

　　D.呼吸浅快，呼气有大蒜味

　　E.潮式呼吸

　　『正确答案』C

　　3.胰岛素治疗过程中，最常见的严重副作用是

　　A.低血糖反应

　　B.局部脂肪萎缩

　　C.视力改变

　　D.轻度水肿

　　E.骨质疏松

　　『正确答案』A

　　4.患者，女，24岁。口干渴，消瘦2年，用胰岛素治疗好转。因故停药3天，出现恶心呕吐，神志不清。急查：尿糖(+++)，血糖28 mmol/L(500 ms/dI)，血液酸碱度7.20，脱水貌。治疗应首选

　　A.补液，电解质，清开灵注射液

　　B.补液，电解质，安宫牛黄丸

　　C.补液，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，胰岛素

　　D.补碱，补液和电解质

E.中枢兴奋剂，足量胰岛素

　　『正确答案』C

　　B1型题

　　A.视网膜病变

　　B.心脑血管病变

　　C.神经病变

　　D.酮症酸中毒

　　E.糖尿病肾病肾功能不全

　　5.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并发

　　『正确答案』B

　　6.1型糖尿病病人的主要死亡原因是并发

『正确答案』E