2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第五单元血液及造血系统疾病_第2页

　　细目三：急性白血病----掌握内容

　　一、临床表现

　　起病急缓不一。发病急者可以是突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常因面色苍白，皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医才发现。主要表现如下：

　　（一）正常骨髓造血功能受抑制表现

　　1.贫血 贫血往往是首起表现，呈进行性发展。半数患者就诊时已有重度贫血。

　　2.发热 半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。

　　3.出血 急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

　　(二)白血病细胞增殖浸润表现

　　1.淋巴结和肝脾大

　　2.骨骼和关节患者常有胸骨下端局部压痛，可出现关节、骨骼疼痛。

　　3.眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤可引起眼球突出、复视或失明。

　　4.口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀;可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

　　5.中枢神经系统白血病（CNSL） 以急淋白血病最常见， 儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直。甚至抽搐、昏迷。

　　6.睾丸 无痛性肿大，多为一侧性。

　　二、实验室及其他检查

　　1.血象 贫血。网织红细胞计数减少，血小板计数大多降低，白细胞计数多少不一，血片中可找到原始和早期幼稚细胞。

　　2.骨髓象 具有决定性诊断价值。典型表现为有核细胞增生明显活跃或极度活跃，这些有核细胞主要是白血病性原始细胞。

　　3.细胞化学 主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

　　4.免疫学检查 根据白血病细胞免疫学标志，不仅可将急淋与急非淋白血病区别，而且可将T细胞和B细胞急淋白血病加以区别。

　　三、诊断

　　(一)诊断

　　根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。

　　四、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　1.高白细胞血症紧急处理 当白细胞>100×109/L时，应立即使用血细胞分离机清除过高白细胞，同时予以化疗和水化，预防并发症。

　　2.防治感染 严重感染是急性白血病主要的死亡原因，故防治感染甚为重要。

　　3.纠正贫血。

　　4.控制出血 如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬液是较有效措施。

　　5.防治高尿酸血症肾病。

　　6.维持营养。

　　(二)化学治疗

　　目前多采用联合化疗，药物组合应符合以下各条件：①作用于细胞周期不同阶段的药物;②各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞;③各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。

　　(三)骨髓及干细胞移植

　　进行异基因骨髓移植或病情持续缓解半年以上行自身骨髓移植是完全治愈白血病的有效措施，但必须设法使骨髓移植成功 。

　　五、中医辨证论治

　　1.热毒炽盛证

　　证候：壮热，口渴多汗，烦躁，头痛面赤，身痛，口舌生疮，咽喉肿痛，面颊肿胀疼痛，或咳嗽，咯黄痰，皮肤、肛门疖肿，便秘尿赤，或见吐血、衄血、便血、尿血、斑疹，或神昏谵语，舌质红绛，苔黄，脉大。

　　治法：清热解毒，凉血止血。

　　方药：黄连解毒汤合清营汤加减。

　　2.痰热瘀阻证

　　证候：腹部癥积，颌下、腋下、颈部有痰核单个或成串，痰多，胸闷，头重，纳呆，发热，肢体困倦，心烦口苦，目眩，骨痛，胸部刺痛，口渴而不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌苔黄腻，脉滑数或沉细而涩。

　　治法：清热化痰，活血散结。

　　方药：温胆汤合桃红四物汤加减。

　　3.阴虚火旺证

　　证候：皮肤瘀斑，鼻衄，齿龈出血，发热或五心烦热，口苦口干，盗汗，乏力，体倦，面色晦滞，舌质红，苔黄，脉细数。

　　治法：滋阴降火，凉血解毒。

　　方药：知柏地黄丸合二至丸加减。

　　4.气阴两虚证

　　证候：低热，自汗，盗汗，气短，乏力，面色不华，头晕，腰膝酸软，手足心热，皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，齿衄，舌淡，有齿痕，脉沉细。

　　治法：益气养阴，清热解毒。

　　方药：五阴煎加味。

　　5.湿热内蕴证

　　证候：发热，有汗而热不解，头身困重，腹胀纳呆，大便不爽或下利不止，肛门灼热小便黄赤而不利，关节酸痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热解毒，利湿化浊。

　　方药：葛根芩连汤加味。

　　【习题】

　　1.急性白血病痰热瘀阻证的治法是

　　A.清热化痰，活血散结

　　B.清热解毒，凉血止血

　　C.滋阴降火，凉血解毒

　　D.益气养阴，清热解毒

　　E.清热解毒，利湿化浊

『正确答案』A

　　2.患者因胸骨疼痛，发热就诊，血液检查见到幼稚细胞增多，骨髓检查见有核细胞增生活跃，原始细胞占50%。最可能的诊断是

　　A.白血病

　　B.传染性淋巴细胞增多症

　　C.传染性单核细胞增多症

　　D.再生障碍性贫血

　　E.骨髓增生异常综合症

『正确答案』A

　　细目四：慢性粒细胞白血病----了解内容

　　一、临床表现

　　1.全身症状 乏力、低热、多汗、消瘦、体重减轻等。脾肿大引起左上腹沉重不适、食欲减少、食后饱胀等。后期常有贫血及出血倾向。

　　2.脾脏肿大 为慢粒的最突出体征。 早期就诊时脾脏常已达脐平面上下。晚期可有巨脾，肋缘下可达10cm以上，甚至伸入盆腔占满全腹。

　　3.肝脏和淋巴结肿大

　　4.骨骼表现 约75%的患者有胸骨中下段压痛，为其重要体征。

　　5.眼底变化及其他

　　二、实验室及其他检查

　　1.血象 慢粒以白细胞数极度增高为特征， 常超过20×109/L。晚期明显增高可达100×109/L以上。分类多为中性杆状核和晚幼粒细胞。

　　2.骨髓 骨髓中各系细胞极度增生，其中以粒系为主， 粒：红比例增至10：1～50：1，粒系中主要为晚幼及中幼粒细胞，其次为早幼粒、杆状核和中性分叶核细胞，原粒细胞不超过10%。红系细胞减少。早期巨核细胞增多或正常，后期减少。嗜酸性和嗜碱性细胞也增多。

　　3.染色体检查 90%以上病人的血细胞中有一种Ph染色体，极少数患者Ph染色体阴性，比Ph染色体阳性者预后为差。

　　
　　三、诊断

　　(一)诊断

　　1.临床有低热、乏力、多汗、消瘦、胸骨中下段压痛、鼻衄、齿龈出血或女性月经过多、贫血等。

　　2.脾肿大及进行性巨脾，肝脏及淋巴结肿大。

　　3.血液学检查示白细胞数显著增高。

　　4.骨髓象符合慢粒的改变。

　　5.病人亦细胞检出Ph染色体或其他异常染色体。

　　慢粒的整个病程可分为三期：慢性期(稳定期)、加速期(增殖期)和急性变期。慢粒慢性期可持续1～4年，即逐渐转入加速期，加速期从几个月到1～2年即进入急性变期，即成为慢粒的终末期。急性变的预后相当差，往往在数月内死亡。

　　四、西医治疗

　　1.化学治疗

　　（1）羟基脲 为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间较短。该药治疗慢粒白血病其中数生存期比白消安长，且急变率低，为当前首选化疗药物。

　　(2)白消安(马利兰)。

　　(3)阿糖胞苷(Ara-C) 小剂量Ara-C不仅可控制病情发展，且可使Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴。

　　2.干扰素(IFN-α)

　　3.骨髓移植 移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行，以45岁以下为宜。其3～5年无病存活率60%。慢粒白血病自身骨髓移植或外周干细胞移植的主要困难是骨髓体外净化尚未彻底解决，因而移植后复发率较高。

　　4.白细胞单采 采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量。

　　5.慢粒白血病急性变的治疗 可参照急性白血病化疗方法治疗，但缓解率低。

　　五、中医辨证论治

　　1.阴虚内热证

　　证候：低热，多汗或盗汗，头晕目眩，虚烦，面部潮红，口干口苦，消瘦，手足心热，皮肤瘀斑或鼻衄、齿衄，舌质光红，苔少，脉细数。

　　治法：滋阴清热，解毒祛瘀。

　　方药：青蒿鳖甲汤加减。

　　2.瘀血内阻证

　　证候：形体消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，胁下癥块按之坚硬、刺痛，皮肤瘀斑，鼻衄，齿衄，尿血或便血，舌质紫黯，脉细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：膈下逐瘀汤加减。

　　3.气血两虚证

　　证候：面色萎黄或苍白，头晕眼花，心悸心慌，疲乏无力，气短懒言，自汗，食欲减退，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补益气血。

　　方药：八珍汤加减。

　　4.热毒壅盛证

　　证候：发热甚或壮热，汗出，口渴喜冷饮，衄血发斑，或便血尿血，身疼骨痛，左胁下积块进行性增大，硬痛不移，倦怠神疲，消瘦，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：清热解毒为主，佐以扶正祛邪。

　　方药：清营汤合犀角地黄汤加减。

　　细目五：特发性血小板减少性紫癜----了解内容

　　本病属中医“血证”、“阴阳毒”、“发斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“紫癜”、“紫斑”等范畴，部分严重病例并发脑出血者可归属“中风”范畴。

　　一、西医病因及发病机制

　　1.感染 细菌或病毒感染与特发性血小板减少性紫癜（ITP）发病有密切关系。约80%的急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史。

　　2.免疫因素 感染不能直接导致ITP发病，免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。

　　3.肝脾的作用 外周血的血小板1/3滞留于脾。体外培养证实，脾是ITP患者PAIg的产生部位，与PAIg或免疫复合物结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核-巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性，肝在血小板的破坏中有与脾类似的作用。

　　4.其他因素 鉴于ITP在女性多见，且多发于40岁以前，推测本病发病可能与雌激素有关。

　　二、中医病因病机

　　本病病因多为外感热毒之邪和内伤脏腑、气血阴阳失调，导致血不循经，溢于脉外。病机有血热伤络、阴虚火旺、气不摄血及瘀血之不同。病位在血脉，与心、肝、脾、肾关系密切。 病理性质有虚实之分，热盛迫血为实，阴虚火旺、气不摄血为虚。若病久不愈，导致瘀血阻滞者，则表现为虚实夹杂。

　　三、临床表现

　　1.急性型 半数以上发生于儿童。80%以上在发病前1～2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤出现瘀点、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血，牙龈出血，口腔黏膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。当血小板低于20×109/L时，可有内脏出血，如呕血、黑便、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍，是致死的主要原因。

　　2.慢性型 主要见于青年和中年女性。起病隐匿，一般无前驱症状，多为皮肤、黏膜出血，如瘀点、瘀斑，外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血亦常见。

　　四、实验室检查

　　1.血小板 血小板减少，急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。

　　2.骨髓象 ①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加;②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加;③有血小板形成的巨核细胞显著减少(<30%)。

　　3.PAIg及血小板相关补体（PAC ₃ ） 80%以上ITP患者PAIg及PAC ₃ 阳性。

　　4.其他 90%以上患者血小板生存时间明显缩短。

　　五、诊断与鉴别诊断

　　1.诊断要点

　　（1）广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。

　　（2）多次检查血小板计数减少。

　　（3）脾不大或轻度大。

　　（4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

　　（5）具备下列五项中任何一项： ① 泼尼松治疗有效； ② 脾切除治疗有效； ③ PAIg阳性； ④ PAC ₃ 阳性； ⑤ 血小板生存时间缩短。

　　六、西医治疗

　　1.一般治疗 注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床。

　　2.糖皮质激素 是治疗本病的首选药物，近期有效率约为80%。

　　3.脾切除 是治疗本病的有效方法之一。适应证有：①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效;②泼尼松维持量每日需大于30mg;③有糖皮质激素使用禁忌证;③51Cr扫描脾区放射指数增高。切脾治疗有效率为70%～90%。

　　4.免疫抑制剂治疗 不宜首选。适应证为：①糖皮质激素或切脾疗效不佳者;②有使用糖皮质激素或切脾禁忌证者;③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

　　5.其他治疗 达那唑为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同作用。氨肽素口服，报道有效率可达40%。

　　6.急症处理 适用于： ① 当血小板低于20×10 ⁹ ／L者； ② 出血严重、广泛者； ③ 疑有或已发生颅内出血者； ④ 近期将实施手术或分娩者。常选用的方法有： ① 血小板悬液输注，可根据病情重复使用； ② 静脉注射丙种球蛋白； ③ 血浆置换，可有效清除患者血浆中的PAIg； ④ 大剂量甲泼尼龙。

　　七、中医辨证论治

　　1.血热妄行证

　　证候：皮肤紫癜，色泽新鲜，起病急骤，紫斑以下肢最为多见，形状不一，大小不等，有的甚至互相融合成片，发热，口渴，便秘，尿黄，常伴有鼻衄、齿衄，或有腹痛，甚则尿血、便血，舌质红，苔薄黄，脉弦数或滑数。

　　治法：清热凉血。

　　方药：犀角地黄汤加减。

　　2.阴虚火旺证

　　证候：紫斑较多，颜色紫红，下肢尤甚，时发时止，头晕目眩，耳鸣，低热颧红，心烦盗汗，齿衄鼻衄，月经量多，舌红少津，脉细数。

　　治法：滋阴降火，清热止血。

　　方药：茜根散或玉女煎加减。

　　3.气不摄血证

　　证候：斑色暗淡，多散在出现，时起时消，反复发作，过劳则加重，可伴神情倦怠，心悸，气短，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，苔白。脉弱。

　　治法：益气摄血，健脾养血。

　　方药：归脾汤加减。

　　4.瘀血内阻证

　　证候：肌衄，斑色青紫，鼻衄，吐血，便血，血色紫黯，月经有血块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，下睑色青，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉细涩或弦。

　　治法：活血化瘀止血。

　　方药：桃红四物汤加减。