2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第四单元泌尿系统疾病_第2页

　　四、西医治疗

　　1.一般治疗

　　(1)休息

　　(2)饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐( <3g/d)饮食。

　　2.对症治疗

　　(1)利尿消肿 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛;

　　(2)减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等。

　　3.免疫调节治疗

　　(1)糖皮质激素 使用原则和方案：①起始足量：常用药物为泼尼松，每日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周;②缓慢减药：足量治疗后每1～2周减原用量的10%。③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至一年或更长。

　　(2)细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。临床常使用的细胞毒药物有环磷酰胺、氮芥。

　　(3)环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。

　　(4)麦考酚吗乙酯 广泛用于肾移植后排异反应，对部分难治性NS有效。

　　中 医：

　　本病与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病以水肿为特征，是全身气化功能障碍的一种表现，可由风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞等病因作用于人体，分别导致脏腑功能失调，特别是导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病。

　　本病的发病机制，以肺、脾、肾三脏功能失调为中心，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标，临床多表现为虚实夹杂之证。若脾肾虚损日重，损及肝、心、胃、肠、脑等则病情恶化。

　　二、中医辨证论治

　　1.风水相搏证

　　证候：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。

　　治法：疏风解表，宣肺利水。

　　方药：越婢加术汤加减。

　　2.湿毒浸淫证

　　证候：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

　　3.水湿浸渍证

　　证候：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。

　　治法：健脾化湿，通阳利水。

　　方药：五皮饮合胃苓汤。

　　4.湿热内蕴证

　　证候：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。

　　治法：清热利湿，利水消肿。

　　方药：疏凿饮子加减。

　　5.脾虚湿困证

　　证候：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

　　治法：温运脾阳，利水消肿。

　　方药：实脾饮加减。

　　6.肾阳衰微证

　　证候：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

　　治法：温肾助阳，化气行水。

　　方药：济生肾气丸合真武汤。

　　7.肾阴亏虚证

　　证候：水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热，舌红，脉细弱。

　　治法：滋补肾阴，兼利水湿。

　　方药：左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。

　　【习题】

　　A1型题

　　1.水肿发生主要与下列哪些脏器有关

　　A.肺胃肾

　　B.肺脾肾

　　C.心脾肾

　　D.肝脾肾

E.心肝肾

　　『正确答案』B

　　A2型题

　　2.患者，女，19岁。患肾病综合征，症见眼睑浮肿，时有四肢、全身浮肿，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌红，苔薄黄，脉滑数。其证型是

　　A.湿毒浸淫

　　B.风水相搏

　　C.水湿浸渍

　　D.湿热内蕴

　　E.脾虚湿困

　　『正确答案』A

　　B1型题

　　3.共用选项

　　A.少尿，浮肿，蛋白尿

　　B.血尿，蛋白尿

　　C.浮肿，蛋白尿，血尿，高血压

　　D.血尿，少尿，蛋白尿，浮肿

　　E.浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症

①肾病综合征的临床特征是

　　『正确答案』E

　　②急性肾小球肾炎的临床特征是

　　『正确答案』C

　　细目四：尿路感染

　　西 医：

　　一、西医病因病理

　　(一)病因及发病机制

　　1.病因任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染，其中由革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。

　　2.感染途径 ①上行感染：为尿路感染的主要途径。

　　②血行感染：体内局部感染灶的细菌入血，通过血液循环到达肾脏引发感染，少见。

　　③淋巴道感染：右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通，这些部位有感染时，细菌可从淋巴道感染肾脏，此种情况极为罕见;

　　④直接感染：细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染，此情况亦极少见。

　　二、临床表现

　　1.急性肾盂肾炎起病急骤，高热，寒战，体温多在38℃以上，恶心，呕吐，患者多有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等膀胱刺激症状，腰酸痛或钝痛，肾区叩击痛。

　　2.膀胱炎 占尿路感染的60%，多见于青年妇女，尿频，尿急，尿痛，尿混浊(脓尿)，病人可有腰痛，但症状轻微，可有发热，体温多在38℃以下。

　　3.尿道炎 急性尿道炎时尿道外口红肿，尿道分泌物，患者自觉尿频、尿急、尿痛，可见脓尿，个别有血尿。

　　三、实验室及其他检查

　　1.尿常规检查 尿白细胞显著增加(>5个/高倍视野)。

　　2.尿细菌培养 清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml。

　　3.尿涂片镜检细菌 观察10个视野。平均有1个以上细菌者为阳性，此时尿中含菌量常 >105/ml。

　　4.亚硝酸盐试验 此法诊断尿路感染的敏感性为70.4%，特异性为99.5%。可作为尿路感染的筛选试验。

　　5.12小时尿Addis计数 正常人12小时尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万，红细胞不超过50万。

　　6.血常规检查 急性肾盂肾炎患者，血中白细胞可出现轻中度增加，中性粒细胞增加或有核左移。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　泌尿系感染诊断标准为：

　　1.正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落≥105/ml。

　　2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野，或有泌尿系感染症状者。

　　具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查，如仍≥10 5/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。

　　(二)鉴别诊断

　　1.肾结核 肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。

　　2.慢性肾盂肾炎 泌尿系感染史在1年以上，经抗生素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎;X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。

　　五、西医治疗

　　1.一般治疗 患病后，宜休息3～5天，多饮水，勤排尿。

　　2.碱化尿液 可减轻膀胱刺激征，同时增强某些抗菌药物的疗效。可用碳酸氢钠1.0g，每日3次，口服。

　　3.抗菌治疗 尿路感染时，应选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。

　　(1)初发者可选用复方磺胺甲 唑(SMZ-TMP)2片，每日2次;或氟哌酸200mg，每日3次。7～14天为一疗程。

　　(2)如全身及泌尿道症状较重，可根据尿培养和药敏试验采用静脉给药。如大肠杆菌敏感且肾功能正常者，可选用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素8万～12万U肌注，每日2次，或8万～16万U静脉滴注，每日2次。

　　(3)如病人有全身感染中毒症状，甚至出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性杆菌败血症者，多为急性重症肾盂肾炎，应联合使用两种或两种以上抗生素静脉滴注治疗。可选用三代头孢菌素类中的头孢曲松钠、头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮等，半合成广谱青霉素中的羧苄青霉素、氧哌嗪青霉索、硫咪唑青霉素等，加用一种氨基糖苷类抗生素。

　　中 医：

　　本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热;饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热;情志不遂，气郁化火或气滞血瘀;年老体弱、禀赋不足、房事失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。

　　二、中医辨证论治

　　1.膀胱湿热证

　　证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。

　　治法：清热利湿通淋。

　　方药：八正散加减。

　　2.气滞血瘀证

　　证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，情绪不稳，口苦口黏，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细。

　　治法：活血化瘀，疏肝理气。

　　方药：丹栀逍遥散加减。

　　3.脾肾亏虚，湿热屡犯证

　　证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：健脾补肾。

　　方药：无比山药丸加减。

　　4.肾阴不足，湿热留恋证

　　证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。

　　治法：滋阴益肾，清热通淋。

　　方药：知柏地黄丸加减。

　　【习题】

　　A1型题

　　1.急性肾盂肾炎的主要病机是

　　A.湿热蕴结下焦，膀胱气化不利

　　B.湿热蕴结中焦，膀胱气化失司

　　c.湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常

　　D.肾气亏虚，肾失蒸化开合

　　E.肾阴亏虚，湿热蕴结

　　href="//class.med66.com/courses/zhongyi/2011/zxzlys/jichu/nkx/dayi.asp?QNo=501069040201&jyid=main0401"

　　[答疑编号501069040201：针对该题提问]

　　『正确答案』A

　　2.下列不属尿路感染的途径是

　　A.上行感染

　　B.血性感染

　　C.间接感染

　　D.直接感染

E.淋巴感染

　　『正确答案』C

　　3.下列各项，除哪项外均为各种淋证的共同表现

　　A.小便频急

　　B.腰部酸痛

　　C.淋沥涩痛

　　D.尿血而痛

E.小腹拘急

　　『正确答案』D

　　A2型题

　　4.患者，女，26岁。产后第3天出现寒战，高热，腰痛，尿痛，下腹痛，检查：肾区叩击痛，耻骨上压痛，尿白细胞30个/高倍视野，尿蛋白(+)，血白细胞18×10 9/L，中性0.86。其诊断是

　　A.败血症

　　B.肾结核

　　C.急性肾盂肾炎

　　D.急性膀胱炎

　　E.急性肾小球肾炎

　　『正确答案』C

　　细目五：慢性肾功能不全

　　西 医：

　　一、西医病因

　　原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，在我国的次序则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎等。

　　二、临床表现

　　常见症状可见腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

　　1.高血压 很常见，可为原有高血压的持续或恶化，也可在肾衰竭过程中发生.

　　2.水肿或胸腹水 下肢、眼睑水肿，甚则可见胸腹水。

　　3.贫血 本病患者当血清肌酐超过300μmol/L以上，常出现贫血表现。

　　4.水、电解质、酸碱平衡失调：常有水、钠潴留，高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症，低钙血症等。

　　5.各系统并发症

　　(1)心血管系统 患者可并发尿毒症性心肌炎、心肌病、心力衰竭。

　　(2)血液系统 可出现肾性贫血。

　　(3)神经肌肉系统 出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛、不宁腿综合征等。

　　(4)胃肠道 食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。

　　(5)皮肤症状 皮肤瘙痒。

　　(6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) 包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

　　(7)内分泌失调 骨化三醇降低，红细胞生成素降低，胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。

　　(8)感染 尿毒症患者易于并发严重感染，以肺部感染为最常见。透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。

　　(9)代谢失调及其他 如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

　　三、实验室及其他检查

　　1.肾功能检查 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升，Scr>133μmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。

　　2.尿常规检查 可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

　　3.血常规检查 常出现不同程度的贫血。

　　4.电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。

　　5.B超检查 多数可见双肾明显缩小，结构模糊。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　慢性肾衰竭的诊断是Ccr<80ml/min，Scr>133μmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。

　　1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率(GFR)减少至正常的约50%～80%，血肌酐正常，患者无症状。

　　2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450μmol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。

　　3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%～25%，血肌酐显著升高(约为450～707μmol/L)，贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

　　4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常(口中有尿味)已十分显著。

　　五、西医治疗

　　(一)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素

　　如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。

　　(二)延缓慢性肾衰竭的发展

　　1.饮食治疗 ①限制蛋白饮食;②高热量饮食;③低磷饮食。此外，有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。

　　2.必需氨基酸(EAA)的应用 如果GFR≤10ml/min时，患者因食欲差、蛋白质摄入少，会发生蛋白质营养不良，必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者，一般用量为每日0.1～0.2g/kg，分3次服用。

　　3.控制全身性高血压和(或)肾小球内高压力 首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

　　(三)并发症的治疗

　　1.纠正水、电解质紊乱

　　2.代谢性酸中毒的治疗 轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠，若严重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱。

　　3.肾性贫血的治疗

　　(1)红细胞生成素(EPO) 当Hb<60g/L，红细胞比积(HCT)<30%时，就应使用。

　　(2)补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用，如硫酸亚铁口服，右旋糖酐铁静注，注意观察铁代谢情况。

　　(3)输血或红细胞 在严重贫血时，可小量输血。

　　(四)替代治疗

　　1.透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol/L，便应作透析治疗。

　　2.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，可使患者几乎完全康复。

　　中 医：

　　可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

　　二、中医辨证论治

　　(一)本虚证

　　1.脾肾气虚证

　　证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。

　　治法：补气健脾益肾。

　　方药：六君子汤加减。

　　2.脾肾阳虚证

　　证候：面色白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。

　　治法：温补脾肾。

　　方药：济生肾气丸加减。

　　3.气阴两虚证

　　证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。

　　治法：益气养阴，健脾补肾。

　　方药：参芪地黄汤加减。

　　4.肝肾阴虚证

　　证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩，或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮，或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。

　　治法：滋肾平肝。

　　方药：杞菊地黄汤加减。

　　5.阴阳两虚证

　　证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌苔白，舌胖润有齿痕，脉沉细，全身虚弱症状明显。

　　治法：温扶元阳，补益真阴。

　　方药：全鹿丸加减。

　　(二)标实证

　　1.湿浊证

　　证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。

　　治法：和中降逆，化湿泄浊。

　　方药：小半夏加茯苓汤加减。

　　2.湿热证

　　证候：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频，尿急，尿痛等。

　　治法：中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热。

　　方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。

　　3.水气证

　　证候：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。

　　治法：利水消肿。

　　方药：五皮饮或五苓散加减.

　　4.血瘀证

　　证候：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

　　治法：活血化瘀。

　　方药：桃红四物汤或当归芍药散加减。

　　5.肝风证

　　证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉，抽搐痉厥。

　　治法：镇肝息风。

　　方药：天麻钩藤汤加减。