2017中西医结合执业医师内科学课程讲义：第三单元消化系统疾病_第3页

　　细目六：急性胰腺炎

　　西 医：

　　一、西医病因病理、发病机制

　　(一)病因及发病机制

　　急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食 有关。

　　(二)病理

　　1.急性水肿型 胰腺肿大，颜色苍白，质地坚实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量坏死。

　　2.急性坏死型 胰腺肿大坚硬，可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶，出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及周围组织如肠系膜等，可见散在钙灶斑。

　　二、临床表现

　　1.症状

　　(1)腹痛、腹胀：多为突然发生，特点：持续性伴阵发性加剧

　　(2)恶心、呕吐：频繁发作，但呕吐后腹痛不缓解

　　(3)发热：

　　(4)其他：酸碱失衡、低血压和休克

　　2.体征：

　　(1)水肿型体征较轻，可有上腹部压痛。

　　(2)坏死型上腹压痛显著，出现腹膜炎时全腹压痛、肌紧张和反跳痛，并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可见血性胸水和腹水，黄疸。

　　3.并发症

　　(1)局部并发症 主要是胰腺脓肿和假性囊肿 。

　　(2)全身并发症 有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。

　　三、实验室及其他检查

　　1.淀粉酶测定：1 血清淀粉酶：起病后6～12小时开始升高，12～24小时达到高峰，一般持续3～5天后下降，超过500U（Somogyi法）即有确诊价值。

　　2尿淀粉酶：升高较晚，下降较慢，持续1～2周，超过256U（Winslow法）或500U（Somogyi法）提示本病。

　　2.血清脂肪酶测定 ：此酶升高较晚，发病后48～72小时开始升高，可持续7～10天，急性胰腺炎时常超过1.5U（Cherry-Crandall），对就诊较晚的患者有诊断价值。

　　3.C反应蛋白(CRP)： 有助于评估急性胰腺炎的严重程度，CRP>250mg／L提示广泛的胰腺坏死 。

　　4.影像学检查： CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。

　　5.血常规 白细胞计数升高，严重者可有粒细胞核左移。

　　6.其他 血糖、血胆红素、心电图等都有价值。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断

　　重症病例具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。

　　有以下表现者当拟诊为重症胰腺炎：

　　① 临床症状出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；

　　② 腹肌强直、腹膜刺激征、两侧肋腹部皮肤棕-蓝色斑（Crey-Turner征）或脐周皮肤棕-蓝色斑（Cullen征）；

　　③ 实验室检查，血钙显著下降至2mmol／L以下，血糖>11.2mmol／L（无糖尿病），血、尿淀粉酶突然下降；

　　④ 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水。

　　五、西医治疗

　　本病起病急骤，轻症患者经3～5天积极治疗多可治愈，重症患者病情凶险。

　　1.监护

　　2.维持水、电解质平衡及抗休克 积极补充体液及电解质(钾、钠、钙、镁离子等)，维持有效血容量。坏死型患者常有休克，还应补充血浆、白蛋白及全血。

　　3.抑制胰腺分泌

　　(1)禁食及胃肠道减压。

　　(2)生长抑素 能抑制各种原因引起的胰液和胰酶分泌。

　　(3)H2受体拮抗剂。

　　4.解痉镇痛 抗胆碱能药物能减少胃酸与胰腺分泌，缓解平滑肌痉挛。

　　5.抗感染

　　6.抑制胰酶活性 适用于胰腺炎的早期。

　　7.并发症治疗 并发急性呼吸窘迫综合征者，使用呼吸机。有急性肾功能衰竭者。可作透析治疗。

　　8.手术治疗 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者;并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹者;需解除胆道或壶腹部梗阻者;疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者。

　　中 医：

　　本病可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病起病急骤，多由暴饮暴食，酗酒过度，或情志失调，蛔虫窜扰 导致气机郁滞所致。

　　本病的病变以脾胃为主，与肝、胆关系密切 。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦，气机不利，不通则痛 。

　　二、中医辨证论治

　　1.肝郁气滞证

　　证候：突然中上腹痛，痛引两胁，或向右肩背部放射 ，恶心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。

　　治法：疏肝利胆，行气止痛。

　　方药：小柴胡汤加减。

　　2.肝胆湿热证

　　证候：上腹胀痛拒按，胁痛，或有发热，恶心呕吐，目黄身黄，小便短黄 ，大便不畅，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数 。

　　治法：清利肝胆湿热。

　　方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减。

　　3.肠胃热结证

　　证候：全腹疼痛，痛而拒按，发热，口苦而干，脘腹胀满，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉沉实或滑数。

　　治法：通腑泻热，行气止痛。

　　方药：大承气汤加减

　　【习题】

　　1.患者，男，32岁。暴食后出现脘腹胀满，疼痛拒按，身热，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉洪数。实验室检查：血淀粉酶850索氏单位。治宜

　　A.柴胡疏肝散

　　B.龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤

　　C.大承气汤加减

　　D.泻心汤合膈下逐瘀汤

　　『正确答案』C

　　2.急性胰腺炎相当于中医的何种疾病

　　A.心痛

　　B.真心痛

　　C.脾心痛

　　D.脾瘅

　　『正确答案』C