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2017中西医结合执业医师内科学课程讲义:第三单元消化系统疾病_第3页

考试网   2017-03-15   【

  细目六:急性胰腺炎

  西 医:

  一、西医病因病理、发病机制

  (一)病因及发病机制

  急性胰腺炎的病因大多与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食 有关。

  (二)病理

  1.急性水肿型 胰腺肿大,颜色苍白,质地坚实,病变累及部分或整个胰腺,胰腺周围有少量坏死。

  2.急性坏死型 胰腺肿大坚硬,可见灰白色或黄色斑块脂肪坏死灶,出血严重时胰腺呈棕黑色并有新鲜出血点。脂肪组织坏死可累及周围组织如肠系膜等,可见散在钙灶斑。

  二、临床表现

  1.症状

  (1)腹痛、腹胀:多为突然发生,特点:持续性伴阵发性加剧

  (2)恶心、呕吐:频繁发作,但呕吐后腹痛不缓解

  (3)发热:

  (4)其他:酸碱失衡、低血压和休克

  2.体征:

  (1)水肿型体征较轻,可有上腹部压痛。

  (2)坏死型上腹压痛显著,出现腹膜炎时全腹压痛、肌紧张和反跳痛,并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀,肠鸣音减弱或消失。可见血性胸水和腹水,黄疸。

  3.并发症

  (1)局部并发症 主要是胰腺脓肿和假性囊肿

  (2)全身并发症 有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。

  三、实验室及其他检查

  1.淀粉酶测定:1 血清淀粉酶:起病后6~12小时开始升高,12~24小时达到高峰,一般持续3~5天后下降,超过500U(Somogyi法)即有确诊价值。

  2尿淀粉酶:升高较晚,下降较慢,持续1~2周,超过256U(Winslow法)或500U(Somogyi法)提示本病。

  2.血清脂肪酶测定 :此酶升高较晚,发病后48~72小时开始升高,可持续7~10天,急性胰腺炎时常超过1.5U(Cherry-Crandall),对就诊较晚的患者有诊断价值。

  3.C反应蛋白(CRP): 有助于评估急性胰腺炎的严重程度,CRP>250mg/L提示广泛的胰腺坏死

  4.影像学检查: CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。

  5.血常规 白细胞计数升高,严重者可有粒细胞核左移。

  6.其他 血糖、血胆红素、心电图等都有价值。

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  根据典型的临床表现和实验室检查,常可作出诊断

  重症病例具有局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。

  有以下表现者当拟诊为重症胰腺炎:

   临床症状出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;

   腹肌强直、腹膜刺激征、两侧肋腹部皮肤棕-蓝色斑(Crey-Turner征)或脐周皮肤棕-蓝色斑(Cullen征);

   实验室检查,血钙显著下降至2mmol/L以下,血糖>11.2mmol/L(无糖尿病),血、尿淀粉酶突然下降;

   腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水。

  五、西医治疗

  本病起病急骤,轻症患者经3~5天积极治疗多可治愈,重症患者病情凶险。

  1.监护

  2.维持水、电解质平衡及抗休克 积极补充体液及电解质(钾、钠、钙、镁离子等),维持有效血容量。坏死型患者常有休克,还应补充血浆、白蛋白及全血。

  3.抑制胰腺分泌

  (1)禁食及胃肠道减压。

  (2)生长抑素 能抑制各种原因引起的胰液和胰酶分泌。

  (3)H2受体拮抗剂。

  4.解痉镇痛 抗胆碱能药物能减少胃酸与胰腺分泌,缓解平滑肌痉挛。

  5.抗感染

  6.抑制胰酶活性 适用于胰腺炎的早期。

  7.并发症治疗 并发急性呼吸窘迫综合征者,使用呼吸机。有急性肾功能衰竭者。可作透析治疗。

  8.手术治疗 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者;并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹者;需解除胆道或壶腹部梗阻者;疑有腹腔内脏穿孔、肠坏死者。

  中 医:

  本病可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。

  一、中医病因病机

  本病起病急骤,多由暴饮暴食,酗酒过度,或情志失调,蛔虫窜扰 导致气机郁滞所致。

  本病的病变以脾胃为主,与肝、胆关系密切 。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦,气机不利,不通则痛

  二、中医辨证论治

  1.肝郁气滞证

  证候:突然中上腹痛,痛引两胁,或向右肩背部放射 ,恶心呕吐,口干苦,大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦细或紧。

  治法:疏肝利胆,行气止痛。

  方药:小柴胡汤加减。

  2.肝胆湿热证

  证候:上腹胀痛拒按,胁痛,或有发热,恶心呕吐,目黄身黄,小便短黄 ,大便不畅,舌红,苔薄黄或黄腻,脉弦数

  治法:清利肝胆湿热。

  方药:清胰汤合龙胆泻肝汤加减。

  3.肠胃热结证

  证候:全腹疼痛,痛而拒按,发热,口苦而干,脘腹胀满,大便秘结,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉沉实或滑数。

  治法:通腑泻热,行气止痛。

  方药:大承气汤加减

  【习题】

  1.患者,男,32岁。暴食后出现脘腹胀满,疼痛拒按,身热,口干,大便干结,小便短赤,舌红苔黄厚腻,脉洪数。实验室检查:血淀粉酶850索氏单位。治宜

  A.柴胡疏肝散

  B.龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤

  C.大承气汤加减

  D.泻心汤合膈下逐瘀汤

  E.小承气汤合四逆汤

  『正确答案』C

  2.急性胰腺炎相当于中医的何种疾病

  A.心痛

  B.真心痛

  C.脾心痛

  D.脾瘅

  E.胆胀

  『正确答案』C

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