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2017中西医结合执业医师内科学课程讲义:第一单元呼吸系统疾病_第2页

考试网   2017-03-15   【

  细目四:肺结核

  一、西医病因病理

  1.病因及发病机制

  (1)病原学 :肺结核是由结核分支杆菌 引起。

  (2)感染途径 :肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者 是主要传染源。

  2.病理: 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死

  二、诊断标准

  (1)全身结核中毒症状及呼吸道症状:

  1发热(长期午后低热或不规则高热)、盗汗、体重减轻;

  2纳差、乏力;

  3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

  (2)体征 多无阳性体征,如肺上部尤其肩胛间区 出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。

  (3)结核菌素试验:3岁以下婴幼儿呈阳性反应,提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史,但若高稀释度(1IU)呈强阳性,常提示体内有活动性结核病灶

  (4)血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定,但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。

  (5)X线检查: 对肺结核诊断有很高价值 。肺结核早期发现、分型和分期,确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。

  (6)痰结核菌检查: 是诊断肺结核的主要依据 ,亦是考核疗效、随访病情的重要指标。

  (7)纤维支气管镜及活组织病理检查 : 有助于不典型或疑难病例的诊断。

  三、肺结核分类

  1999年我国制定了结核病新的分类法,分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核(包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核)、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。

  四、西医治疗

  抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物 的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。

  具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结核菌:吡嗪酰胺;

  最常用的抗结核药――异烟肼;

  主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类:链霉素。

  五、预防

  接种卡介苗 是预防肺结核病最有效的办法。

  中 医:

  一、中医辨证论治

  1.肺阴亏损证

  证候:干咳,咳声短促,咳少量白黏痰,或痰中有血丝或血点,色鲜红 ,胸部隐隐闷痛,低热,午后手足心热 ,皮肤干灼,口咽干燥,少量盗汗 ,舌边尖红,无苔或少苔,脉细数。

  治法:滋阴润肺。

  方药:月华丸加减。

  2.阴虚火旺证

  证候:咳呛气急,痰少黏稠或吐少量黄痰,时时咳血,血色鲜红,午后潮热,五心烦热,骨蒸颧红,盗汗量多 ,心烦失眠,性急善怒,胁肋掣痛,男子梦遗失精,女子月经不调 ,形体日渐消瘦,舌红绛而干,苔黄或剥,脉细数。

  治法:滋阴降火。

  方药:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。

  3.气阴耗伤证

  证候:咳嗽无力,气短声低,咳痰清稀,色白量较多,偶或夹血,或咯血,血色淡红,午后潮热,伴有畏风怕冷,自汗与盗汗并见 ,纳少神疲,便溏,面色白,舌质光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。

  治法:益气养阴。

  方药:保真汤加减。

  4.阴阳两虚证

  证候:咳逆喘息少气,喘促气短,动则尤甚,咯痰色白,或夹血丝,血色暗淡,潮热,自汗,盗汗 ,声嘶或失音,面浮肢肿,心慌,唇紫肢冷,形寒,或见五更泄泻 ,口舌生糜,大肉尽脱,男子滑精、阳痿,女子经少、经闭 ,舌质光淡隐紫少津,脉微细而数,或虚大无力。

  治法:滋阴补阳。

  方药:补天大造丸加减。

  细目五:原发性支气管肺癌

  一、西医病因病理

  1.病因:①吸烟;②空气污染;③职业危害;④电离辐射;⑤遗传因素等。

  2.病理

  (1)解剖学分类 ①中央型肺癌;②周围型肺癌。

  (2)组织学分类

  1)小细胞肺癌 :又称小细胞未分化癌,恶性程度最高 ,约占肺癌的10%~15%。

  2)非小细胞肺癌:主要有以下几种:

  鳞癌 :又称鳞状上皮细胞癌,包括梭形细胞癌,是肺癌中最常见的类型 .

  二、实验室及其他检查

  1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法

  2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义

  四、诊断

  40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。

  早期,刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血;

  中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征;

  晚期,恶病质;

  五、西医治疗

  非小细胞癌早期患者以手术治疗为主,可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗,不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化疗与放疗联合治疗,远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主,辅以手术和(或)放疗。

  中 医:

  一、中医病因病机

  全身为虚、局部为实的疾病,虚以阴虚、气阴两虚 多见,实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚 之病理变化。

  二、中医辨证论治

  1.气滞血瘀证

  证候:咳嗽不畅,咯痰不爽,胸胁胀痛或刺痛,面青唇暗,大便秘结,舌质暗紫或有瘀、斑,脉弦或涩

  治法:活血散瘀,行气化滞。

  方药:血府逐瘀汤加减。

  2.痰湿毒蕴证

  证候:咳嗽,痰多,气憋胸闷,或胸胁疼痛, 纳差便溏,身热尿黄,舌质暗或有瘀斑,苔厚腻,脉滑数。

  治法:祛湿化痰,清热解毒。

  方药:导痰汤加减。

  3.阴虚毒热证

  证候:咳嗽,无痰或少痰,或有痰中带血,甚则咯血不止, 心烦,少寐,手足心热,或低热盗汗 ,或邪热炽盛,羁留不退 ,口渴,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉细数或数大。

  治法:养阴清热,解毒散结。

  方药:沙参麦冬汤合五味消毒饮。

  4.气阴两虚证

  证候:咳嗽无力,有痰或无痰,痰中带血, 神疲乏力,时有心悸,汗出气短 ,口干,发热或午后潮热,手足心热 ,纳呆脘胀,便干或稀,舌质红苔薄,或舌质胖嫩有齿痕,脉细数无力。

  治法:益气养阴,化痰散结。

  方药:沙参麦冬汤加减。

  细目六:慢性肺源性心脏病

  一、西医病因

  最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

  二、临床表现

  1.主要症状及体征

  (1)代偿期 常有慢性咳嗽、咯痰和喘息,稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降,并有不同程度紫绀等缺氧症状。

  (2)失代偿期 主要表现为缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状。

  2.主要并发症 主要并发症有肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等。

  三、西医治疗

  (一)急性期

  1.控制呼吸道感染 :是本病治疗的关键所在;

  ①院外感染:一般以革兰阳性菌 为主,可首选 大环内酯类、二代以上头孢菌素类和三代以上喹诺酮类,可口服或静脉滴注。

  ②院内感染:一般为革兰阴性杆菌 为主,首选 三代头孢菌素类。如合并真菌感染,则给予抗真菌药。

  2.改善呼吸功能,抢救呼吸衰竭 持续低浓度(24%~35%)给氧。

  3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂能更快控制心衰。如果心衰控制不满意再考虑使用强心药物。

  (1)利尿剂

  (2)强心剂

  (3)血管扩张剂

  4.控制心律失常

  5.应用肾上腺皮质激素 短期大剂量应用肾上腺皮质激素,对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。

  6.营养支持疗法

  7.并发症的处理

  (二)缓解期

  积极治疗肺部原发病,防治引起急性发作的诱因,如感冒和呼吸道感染等,提高机体免疫力。

  中 医:

  一、中医病因病机

  本病病位在肺、脾、肾、心 ,属本虚标实之证。

  二、中医辨证论治

  (一)急性期

  1.痰浊壅肺证

  证候:咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫样,短气喘息,稍劳即著,脘痞纳少,倦怠乏力 ,舌质偏淡,苔薄腻或浊腻,脉滑。

  治法:健脾益肺,化痰降气。

  方药:苏子降气汤加减。

  2.痰热郁肺证

  证候:喘息气粗 ,烦躁,胸满,咳嗽,痰黄或白,黏稠难咯 ,或身热 ,微恶寒,有汗不多,溲黄便干,口渴,舌红,舌苔黄或黄腻 ,边尖红,脉数或滑数

  治法:清肺化痰,降逆平喘。

  方药:越婢加半夏汤加减。

  3.痰蒙神窍证

证候:神志恍惚,谵语,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体 #FormatImgID_3#动,抽搐,咳逆,喘促,咯痰不爽,苔白腻或淡黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。

  治法:涤痰开窍,息风止痉。

  方药:涤痰汤加减,另服安宫牛黄丸或至宝丹。

  4.阳虚水泛证

  证候:面浮,下肢肿,甚则一身悉肿 ,腹部胀满有水,心悸,咳喘,咯痰清稀,脘痞,纳差,尿少,怕冷 ,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细。

  治法:温肾健脾,化饮利水。

  方药:真武汤合五苓散加减。

  (二)缓解期

  1.肺肾气虚证

  证候:呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白清稀如沫, 胸闷,心慌形寒,汗出,舌淡或暗紫,脉沉细微无力,或有结代。

  治法:补肺纳肾,降气平喘。

  方药:补肺汤加减。

  2.气虚血瘀证

  证候:喘咳无力,气短难续,痰吐不爽 ,心悸,胸闷,口干,面色晦暗,唇甲紫绀,神疲乏力,舌淡暗,脉细涩无力。

  治法:益气活血,止咳化痰。

  方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。

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