第三节 抗焦虑药
常用苯二氮卓类
其他：丁螺环酮(buspirone)， 为选择性5-HT1A受体(边缘系统及5-HT 神经元)的部分激动药，降低5-HT的释放量，不直接影响GABA受体，无明显的镇静作用，不良反应小，药物依赖型低。
本章要求
掌握：氯丙嗪的药理作用、临床应用及不良反应;
熟悉：抗精神失常药物的分类;抗抑郁药 丙咪嗪的药理作用、临床用途、不良反应;抗躁狂药 碳酸锂的药理作用、临床用途、不良反应;
了解：精神失常的概念;泰尔登、氟哌啶醇等的作用特点;抗躁狂、忧郁症药的作用机制、不良反应及用途;
锥体外系
extrapyramidal tract
在锥体系外另有连系大脑皮质与脑脊神经运动核的躯体运动传导途径，统称为锥体外系。包括大脑皮质，丘脑的一些核团，纹状体，红核、黑质、底丘脑核、网状结构、小脑、前庭神经核等。
功能：调节肌紧张，协调肌活动，维持调整姿态。
边缘系统
边缘系统包括边缘皮层和皮层下边缘结构，边缘皮层位于大脑半球内侧的一圈狭长带状皮层，前自额叶眶回向上到后为扣带回，自胼胝体上沿到后方再到下方到颞叶腹内侧海马。皮层下边缘结构以下丘脑为中心，前有隔区和视交叉前区，上有伏隔核、丘脑前核和下丘脑，后有缰、部分基底节、海马结构、下有杏仁核等边缘结构。
生理功能有嗅觉、内脏机能调节，食性等本能活动、情绪、记忆等。
精神分裂症
(一)早期症状 初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状，但不主动要求治疗;有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性;有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等;也有的突然出现令人费解的奇异行为，如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动，毁物等。随着这些症状的发展，逐渐显露出精神分裂症状和病型的特点。
(二)发展期 症状多而显，几乎涉及症状学中大部分内容，各人随类型不同虽有区别，但有共同特征：
1.思维障碍：是精神分裂症在整个病程中的必不可缺的症状。在初期往往不引人注目，至发展期变得突出。思维障碍中有联想障碍及思维内容障碍。联想障碍开始多为联想松弛，谈话内容不紧凑，应答往往不切题，进而出现联想散漫，重则出现思维破裂、联想中断。或有象征性思维、造新字或新词等。思维内容障碍多为各种妄想，其逻辑推理荒谬离奇，无系统，脱离现实，且常有泛化，涉及众人。妄想内容以被害、嫉妒等多见，也可有夸大、罪恶等妄想。还可有被控制感、思维播散、思维插入或思维被夺。
2.感知障碍：以幻听最多见，常不主语性幻听，如评论性、争议性、或命令性幻听，或思维化声。其他幻觉次之。
3.情感障碍：是精神分裂症最易引人注意的症状。情感表现与思维活动和意志行为互不协调，与周围环境也不相协调，是本症特征。情感障碍以迟钝、淡漠多见，对人对事，多不关心。随着病情发展，情感障碍日益加重，终日茫然。其他可有无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等。情感的变化令人感到与前判若两人。
4.意志行为障碍：多呈精神运动性抑制表现终日呆坐少动，沉黩寡言，孤独退缩，独居一处，与关系密切的有也不交往，甚至呈木僵状态。相反的则出现不协调性兴奋，如躁动不安、冲动毁物、自伤、殴人或出现紧张综合征。有的表现幼稚、傻气等。
5.智力障碍：智力尚保持良好，但有的随着病情发展，于后期可有智力减退和人格改变。
6.意识清晰，自知力不良。
(三)后期 发展期症状如不缓解，或病情多次复发，迁延多年后，可呈所谓慢性期或衰退期精神分裂症，此时，发展期的症状大部分消退，出现人格幼稚化及精神活动减退，如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷，主要为主动性不足。
一、偏执型(Paranoid type):又称妄想型。本型最多见。发病年龄多在中年(25～35)，起病缓慢或亚急性起病，症状以妄想为主，关系和被害妄想多见，次为夸大、自罪、影响、钟情和嫉妒妄想等。妄想可单独存在，也可伴有以幻听为主的幻觉。情感障碍表面上可不明显，智力通常不受影响。患者的注意和意志往往增强，尤以有被害妄想者为著，警惕、多疑且敏感。在幻觉妄想影响下，患者开始时保持沉默，以冷静眼光观察周围动静，以后疑惑心情逐渐加重，可发生积极的反抗，如反复向有关单位控诉或请求保护，严重时甚至发生伤人或杀人。患者也可能感到已成为“众矢之的”，自己已无力反抗的心境下，不得已采取消极的自伤或自杀行为。因而此型患者容易引起社会治安问题。病程经过缓慢，发病数年后，在相当长时期内工作能力尚能保持，人格变化轻微。患者若隐瞒自己表现或者说强调理由时，往往不易早期发现，以致诊断因难。
二、单纯型(Simple type) 青少年期起病。经过缓慢。初期常有头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的主诉，但求医心情不迫切，即使求医也容易被疏忽或误诊，直至经过一段时间后病情发展明显才引人注意。本型症状以精神活动逐渐减退为主要表现。情感逐渐淡漠，失去对家人及亲友的亲近感。学习或工作效率受逐渐下降。行为变得孤僻、懒散、被动，甚至连有日常生活都懒于自理。一般无幻觉和妄想，虽有也是片断的或一过性的，此型自动缓解者较少，治疗效果和预后差。
三、青春型(Hebephrenic type)：多在青春期发病，起病较急。症状以精神活动活跃且杂乱多变为主。表现言语增多，联想散漫，幻觉丰富，内容生动，妄想荒谬离奇，人格解体，象征性思维，情感多变，行为幼稚，怪异或冲动。此型病情发展较快，症状显著，内容荒谬，虽可缓解，也易再发。
四、紧张型(Catatonic type)：多在青春期或中年起病，起病较急，以紧张性木僵或(和)紧张性兴奋为主要表现，两种状存态可单独发生，也可交替出现。病程多呈发作性。预后较好。
(一)紧张性木僵(Catatonic stupor)：发运动抑制为突出表现。轻者动作缓慢，少语少动，或长时间保持某一姿势不动。重者终日卧床，不动不食，缄默不语，对外界刺激不起反应，唾液、大小便滞留。两眼睛大或紧闭，四肢呈强直状，对被运运动有抵抗，稍轻者可能有蜡样屈曲，不自主服从、模仿动作和言语，重复动作等紧张综合征。意识无障碍，那怕是严重的运动抑制，也能感知周围事物，病后均可回忆。一般持续数日至数周。木僵状态可在夜间缓解或转入兴奋。
(二)紧张性兴奋(Catatonic excitment)：以运动兴奋为突出表现。行为冲动，言语刻板，联想散漫，情感波动显著。可持续数日至数周，病情可自发缓解，或转入木僵状态。
精神分裂症的治疗发精神药物治疗为主。
一、抗精神病药物，能有效地控制急性和慢性精神症状，提高精神分裂症的临床缓解率;缓解期内坚持维持治疗者多可避免复发;在防止精神衰退治疗中常发挥出积极作用，目前已有40余种抗精神病药物用于资料表明，常用药物有氯丙嗪、氯氮平、舒必利、奋乃静、氟哌啶醇等，并以氯丙嗪为首选药物，氯丙嗪、氯氮平均有较明显疗效。氟哌啶醇具不明显的抗幻觉和妄想作用，并能减轻或消除孤独退缩症状，适用于急性和慢性精神分裂症。过去较常用的三氟拉嗪，氟奋乃静、利血平等，现已很少使用。
长效抗精神病药物问世不仅有助于拒药患者的治疗，也方便缓解期患者的维持治疗从而降低了复发率。口报长效制主要有五氟利多，口服30-60mg的治疗作用可持续一周，目前国内应用较广泛的注射长效制剂有氟奋乃静癸酸酯和安度利可(氟哌啶醇癸酸酯)，一次注射的持续作用时间各为3周和4周。
二、电抽搐治疗，对紧张性兴奋和木僵、兴奋躁动、伤人、自伤和消极情绪严重者的疗效显著。症状控制后应配合精神药物治疗。
三、胰岛素昏迷治疗 对妄想型和青春型精神分裂症疗效较好。由于治疗方法复杂，需要专门设施和受过为训练的人员监护、治疗期长等因素的限制现几乎已被方便、更安全抗精神病药物取代。
四、精神治疗 是指广义的精神治疗那种纯精神分析治疗不适用于本症。作为一种辅助治疗有利于提高和巩固疗效，适用于妄想型和精神因素明显的恢复期患者，行为治疗有利于慢性期患者的管理与康复。
五、精神外科治疗 是一种破坏性治疗措施，适应症应从严掌握，仅作为应用其它方法久治无效，危及社会和周围人安全的慢性维治患者的最后的治疗手段。
躁狂症
1.心境高涨：
病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。
2.思维奔逸：
联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。
3.自我评价过高：
在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。
4.精神运动性兴奋、躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。
5.食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。
药物治疗：
(一)抗精神病药治疗：
适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。
(二)锂盐治疗：常用的锂盐制剂是碳酸锂。
例题：
1、抗精神失常药是指：
A 治疗精神活动障碍的药物 B 治疗精神分裂症的药物 C 治疗躁狂症的药物
D 治疗抑郁症的药物 E 治疗焦虑症的药物
2、氯丙嗪口服生物利用度低的原因是：
A 吸收少 B 排泄快 C 首关消除 D 血浆蛋白结合率高 E 分布容积大
3、作用最强的吩噻类药物是：
A 氯丙嗪 B 奋乃静 C 硫利达嗪 D 氟奋乃静 E 三氟拉嗪
参考答案
1 A 2 C 3 D
- 2016-12-28·2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第八单元抗癫痫药
- 2016-12-26·2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第七单元镇静催眠药
- 2016-12-26·2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第六单元抗肾上腺素药
- 2016-12-13·2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第五单元拟肾上腺素药
- 2016-12-12·2017年中西医结合执业医师考试考点_药理学：第四单元抗胆碱药
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