2017中西医执业医师_中西医结合儿科学章节复习：第十六单元中医相关病证_第5页

　　第九节　　便秘

　　便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

　　【诊断要点】

　　排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

　　大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

　　常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

　　本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

　　【类证鉴别】

　　便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

　　【辨证论治】

　　(一)实秘 热秘

　　主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

　　病机概要：肠腑燥热，津伤便结。

　　治法：泻热导滞，润肠通便。

　　代表方剂：麻子仁丸加减。常用药物：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

　　气秘

　　主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

　　病机概要：肝脾气滞，腑气不通。

　　治法：顺气导滞。

　　代表方剂：六磨汤加减。常用药物：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。

　　冷秘

　　主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

　　病机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。

　　治法：温里散寒，通便止痛。

　　代表方剂：温脾汤合半硫丸加减。

　　常用药物：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药等。

　　(二)虛秘 气虚秘

　　主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

　　病机概要：脾肺气虚，传送无力。

　　治法：益气润肠。

　　代表方剂：黄芪汤加减。

　　常用药物：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。

　　血虚秘

　　主症：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

　　病机概要：血液亏虚，肠道失荣。

　　治法：养血润燥。

　　代表方剂：润肠丸加减。

　　常用药物：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。

　　阴虚秘

　　主症：大便干结，如羊尿状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

　　病机概要：阴津不足，肠失濡润。

　　治法：滋阴通便。

　　代表方剂：增液汤加减。常用药物：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等。

　　阳虚秘

　　主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色(白光)白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

　　病机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。

　　治法：温阳通便。

　　代表方剂：济川煎加减。常用药物：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

　　第十节　　胁痛

　　胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

　　【诊断要点】

　　以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。

　　部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。

　　常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

　　【类证鉴别】

　　胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。

　　【辨证论治】

　　肝郁气滞证

　　主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

　　病机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

　　治法：疏肝理气。

　　代表方剂：柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、香附、川楝子、白芍、甘草、川芎、郁金等。

　　肝胆温热证

　　主症：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　病机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

　　治法：清热利湿。

　　代表方剂：龙胆泻肝汤加减。

　　常用药物：龙胆草、山栀、黄芩、川楝子、枳壳、延胡索、泽泻、车前子等。

　　瘀血阻络证

　　主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有块，舌质紫暗，脉象沉涩。

　　病机概要：瘀血停滞，肝络瘀阻。

　　治法：祛瘀通络。

　　代表方剂：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

　　常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉等。

　　肝络失养证

　　主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

　　病机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

　　治法：养阴柔肝。

　　代表方剂：一贯煎加减。

　　常用药物：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬、当归、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

　　黄疸

　　黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

　　【诊断要点】

　　目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

　　常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。

　　常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。

　　【类证鉴别】

　　黄疸与萎黄 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

　　阳黄与阴黄 临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　【辨证论治】

　　阳黄

　　热重于湿证

　　主症：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊(忄农)，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

　　病机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。

　　治法：清热通腑，利湿退黄。

　　代表方剂：茵陈蒿汤加减。

　　常用药物：茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。

　　湿重于热证

　　主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

　　病机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

　　治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

　　代表方剂：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

　　常用药物：藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。

　　胆腑郁热证

　　主症：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

　　病机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

　　治法：疏肝泄热，利胆退黄。

　　代表方剂：大柴胡汤加减。

　　常用药物：柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。

　　疫毒炽盛证(急黄)

　　主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

　　病机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。

　　治法：清热解毒，凉血开窍。

　　代表方剂：《千金》犀角散加味。

　　常用药物：犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。

　　阴黄

　　寒湿阻遏证

　　主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

　　病机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。

　　治法：温中化湿，健脾和胃。

　　代表方剂：茵陈术附汤加减。

　　常用药物：附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。

　　脾虚湿滞证

　　主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

　　病机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

　　治法：健脾养血，利湿退黄。

　　代表方剂：黄芪建中汤加减。

　　常用药物：黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。

　　黄疸消退后的调治

　　湿热留恋证

　　主症：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。

　　病机概要：湿热留恋，余邪未清。

　　治法：清热利湿。

　　代表方剂：茵陈四苓散加减。

　　常用药物：茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。

　　肝脾不调证

　　主症：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。

　　病机概要：肝脾不调，疏运失职。

　　治法：调和肝脾，理气助运。

　　代表方剂：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

　　常用药物：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。

　　气滞血瘀证

　　主症：胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

　　病机概要：气滞血瘀，积块留着。

　　治法：疏肝理气，活血化瘀。

　　代表方剂：逍遥散合鳖甲煎丸。

　　常用药物：柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术等。并服鳖甲煎丸。