2017年中西医执业医师《外科学》基础复习：第六章第二节_第2页

　　疾病

　　颅脑损伤：颅内血肿，脑挫裂伤伴脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，蛛网膜炎，静脉窦血栓。

　　颅内肿瘤：占80%。第四脑室、中脑导水管阻塞，引起梗阻性脑积水。

　　颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。

　　脑血管性疾病：颈内动脉血栓引起脑水肿;软化灶内出血急剧颅内高压。

　　脑寄生虫：可引起梗阻性脑积水，弥散性脑水肿个，粘连性蛛网膜炎。

　　颅脑先天性疾病：先天性脑积水，颅底凹陷，狭颅征。

　　良性颅内压增高：脑蛛网膜炎;颅内静脉窦血栓;代谢性疾病。

　　脑缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痉挛、癫痫持续状态。

　　★临床表现

　　头痛：早、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。

　　呕吐：呈喷射状。

　　视神经乳头水肿：长期水肿造成视神经萎缩。

　　以上三点为颅内压增高三主征。

　　意识障碍和生命体征变化：库欣反应。

　　诊断：CT、MRI、DSA、颅骨X线。

　　治疗

　　观察生命体征。呕吐者禁食。便秘者泻药。保持呼吸道通畅。

　　病因治疗：占位性肿瘤的切除，脑脊液分流，控制炎症。

　　降低颅内压：若意识清楚，轻度增高者口服用药，意识障碍者选用iv、肌注。使用利尿剂、脑血管扩张剂(乙酰唑胺)，甘露醇;可iv浓红100~200ml，20%人血清白蛋白20~40ml。

　　激素：减轻脑水肿。

　　冬眠低温疗法：降低脑耗氧量，防治脑水肿的发展。

　　脑脊液体外引流

　　巴比妥、硫喷妥钠：降低脑代谢，增加对缺氧耐受力。

　　辅助过度通气：每CO2下降1mmHg可使脑血流较少2%。

　　抗生素：控制预防颅内感染。

　　症状治疗：镇痛，禁用吗啡、哌替啶，有呼吸抑制作用;抽搐者抗癫痫。

　　脑疝

　　★概念：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力去向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑膜间隙或孔道，引起一系列严重的临床症状和体征。

　　★病因及分类

　　病因：①颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿;②颅内脓肿③颅内肿瘤，尤其是颅后窝、中线、大脑半球;④颅内寄生虫。

　　分类：①小脑幕切迹疝/颞叶疝。②枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。③大脑镰下疝/扣带回疝。

　　临床表现

　　小脑幕切迹疝/颞叶疝：颅内高压症：剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁不安，急性者视乳头水肿可有可无。瞳孔改变：患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大，直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死状态。运动障碍：对侧偏瘫。进展时呈脑强直性发作。意识改变：昏迷。生命体征紊乱：脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血压忽高忽低、大汗淋漓、高温。

　　枕骨大孔疝：脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现早且严重，延髓受损引起呼吸衰竭。

　　处理

　　按颅内高压快速处理。

　　确诊病因后去除病因，无法去除时姑息性手术：

　　①侧脑室体外引流术：钻颅放水，适于严重脑积水者。

　　②脑脊液分流术：侧脑室-腹腔分流术。

　　③减压术：小脑幕切迹疝采用颞肌下减压;枕骨打孔疝采用枕肌下减压;重度脑损伤严重脑水肿时采用去骨瓣减压术。