2016中西医结合执业医师《传染病学》知识点：第二单元第一节

　　第二单元 病毒感染

　　第一节 病毒性肝炎

　　(一)病原学引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　1、甲型肝炎病毒(HAV)：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。

　　2、乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。

　　(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后35周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。

　　(3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

　　(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA

　　3、丙型肝炎病毒(HCV) RNA。

　　HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。

　　用套式RTPCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。

　　5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9～12月后达低水平。

　　(二)流行病学

　　1、传染源

　　(1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。

　　(2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。

　　传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。

　　(3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50%以上转为慢性。

　　故慢性丙肝患者是主要传染源。

　　HCV携带者也是重要传染源。

　　(4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。

　　2、传播途径

　　(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。

　　(2)乙型肝炎：体液传播(包括血液)乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。

　　母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。

　　(3)丙型肝炎：与乙肝类似

　　(4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。

　　3、人群易感性

　　(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG;6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。

　　(2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。

　　(3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。

　　(4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。

　　(三)临床表现

　　1、病毒性肝炎的临床分型

　　急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎

　　慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎

　　重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。

　　2、各型肝炎的临床表现

　　平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70(辅助记忆：前两为急性)

　　急性黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。