2018中医执业医师考试中医外科学考点：其他外科疾病_第2页

　　毒蛇咬伤

　　我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别

　　常见毒蛇种类

　　神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，

　　混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

　　有毒蛇与无毒蛇的区别

　　有毒蛇咬伤后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有2～4个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形，数目多，浅小，大小一致，间距密。

　　毒蛇咬伤的病因病机

　　病因

　　中医认为蛇毒系风、火二毒。

　　病机

　　毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通，化热腐肌溶肉。风火相煽，蛇毒鸱张，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血。火毒炽盛伤阴，而热毒炽盛，热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证;或邪热耗伤心阳的脱症。

　　毒蛇咬伤的治疗措施

　　局部处理

　　早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

　　辨证论治

　　根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。

　　抗蛇毒血清治疗

　　抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。

　　破伤风

　　破伤风的病因病机

　　病因

　　创伤和感受风毒

　　病机

　　创伤后，皮破血损，卫外失固，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动内风。肝风内动，筋脉失养，而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。重者可导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。

　　破伤风的临床表现

　　潜伏期

　　长短不一，一般为4～14天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式，以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。

　　前驱期

　　一般1～2天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便;伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。

　　发作期

　　典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

　　肌肉强直性痉挛 首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

　　阵发性抽搐 是在肌肉持续性痉挛的基础上，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。

　　发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。

　　后期

　　因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。

　　破伤风的治疗原则

　　破伤风的发生和发展过程甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。

　　肠 痈

　　肠痈的病因病机

　　饮食不节 暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

　　肠痈的诊断

　　临床表现

　　初期 腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

　　酿脓期 若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急;或右下腹可触及包块;壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　溃脓期 腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛;恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽;壮热自汗，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。

　　实验室和其他辅助检查

　　血常规检查 初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×109/L以上。

　　尿常规 盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

　　诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。

　　肠痈的辨证论治

　　瘀滞证

　　证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。

　　治法：行气活血，通腑泄热。

　　代表方：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

　　湿热证

　　证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;右下腹可摸及包块;壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

　　治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。

　　代表方：复方大柴胡汤加减。

　　热毒证

　　证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急;高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

　　治法：通腑排脓，养阴清热。

　　代表方：大黄牡丹汤合透脓散加减。

　　外治

　　中药外敷 无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素(2～3天抽脓1次)，用金黄膏或玉露膏外敷。

　　中药灌肠 采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15 cm以上，药液30分钟左右滴完)，以达到通腑泄热排毒的目的。

　　肠痈的其他疗法

　　一般疗法

　　液体疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。

　　胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。

　　抗生素应用 腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。

　　手术疗法

　　西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。

　　针刺疗法

　　可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。